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心脏性猝死预防,有一类药物非常关键

2019-10-22 00:32:00医脉通
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核心提示:心脏性猝死(SCD)是全球范围内的主要公共健康问题之一,严重威胁着人们的生命及健康。心脏性猝死预防的常用药物有哪些?高危患者在日常生活中应如何预防心脏性猝死?心脏性猝死患者复苏后应如何处理?在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC)上,医脉通就相关问题对北京清华长庚医院心内科主任张萍教授进行了专访。


  心脏性猝死(SCD)是全球范围内的主要公共健康问题之一,严重威胁着人们的生命及健康。心脏性猝死预防的常用药物有哪些?高危患者在日常生活中应如何预防心脏性猝死?心脏性猝死患者复苏后应如何处理?在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC)上,医脉通就相关问题对北京清华长庚医院心内科主任张萍教授进行了专访。

  医脉通:心脏性猝死防治的常用药物有哪几类?其在预防心脏性猝死中的价值如何?

  张萍教授:心脏性猝死是导致人类死亡的一个重要原因,其中最主要的一个病因是各种原因导致的恶性室性心律失常,所占比例接近80%。也就是说,导致心脏性猝死的最主要、最直接的原因是心律失常。因此,能够控制心律失常的药物,对于预防心脏性猝死也是有用的。

  根据目前临床现有的数据,直接治疗心律失常最为有效的药物是III类抗心律失常药物——胺碘酮。但由于胺碘酮会带来心脏方面的副作用,因此其并不作为患者的一线治疗药物,且使用时往往有一些限定,对于不宜长期使用I类抗心律失常药物的心肌梗死或心力衰竭的患者,当发生心律失常或存在高危因素时,才考虑使用胺碘酮。胺碘酮在治疗心律失常的应用中,早期可以看到一些复律的效果,但长期预防猝死的效果并不显著。但近来的一些数据显示,如果能够调整好胺碘酮的使用剂量和应用方法,并及时进行监测,其对于降低恶性心律失常引发的心脏性猝死率是有效的。

  在药物预防心脏性猝死方面,最为确定有效的是β受体阻滞剂。众所周知,β受体阻滞剂是心血管疾病治疗中应用领域最广泛的一类药物,既可以控制血压,又可以控制心律失常的发作,比如减少房颤的复发、减少器质性心脏病患者恶性心律失常的发生等,还可以减少一些促发性因素,如早搏的发生等。另外,β受体阻滞剂还是冠心病二级预防中的重要药物。其中,冠心病二级预防用药遵从的“ABCDE”方案中的“B”方案中,主要的药物就是指β受体阻滞剂。除此之外,β受体阻滞剂在心衰的治疗中,也起到了重要的作用。不仅仅是控制心律失常,还能通过抑制人体交感神经的活性,来减少内源性儿茶酚胺对心脏的损害,以及在心脏重构方面的作用。当然,β受体阻滞剂在心梗和心衰方面最大的贡献是可以减少猝死的发生。β受体阻滞剂因其对心脏的作用相对比较全面,且副作用相对较少,其在预防心脏性猝死的治疗药物中的地位绝对无出其右。

  另外,对于长QT综合征导致的恶性室性心律失常事件,可以间接通过补钾、补镁,或缩短QT间期的药物,比如Ib类药物美西律进行治疗,通过减少恶性心律失常的发生,减少猝死的发生。

  很多心脏性猝死患者是具有一定心脏病基础的,冠心病也是其中之一。因此,治疗冠心病的药物,尤其是包括他汀类、ACEI类、ARB类药物在内的二级预防药物,都在预防心脏性猝死中发挥着它们的作用和贡献。

  医脉通:高危患者在日常生活中应如何预防心脏性猝死?

  张萍教授:对心脏性猝死危险因素的识别是非常具有挑战性的。多年前,心血管病专家Douglas P. Zipes总结说,在心脏性猝死的人群中,有1/3可以看到高危因素,有1/3有一定中等程度的危险因素,还有1/3看不到任何危险因素,甚至看起来就是一个健康人。这1/3看不到危险因素的人群,是目前医疗领域具有挑战性的一个难点。心脏性猝死的预防工作也只能针对能看到危险因素的患者人群。

  目前,心脏性猝死非常确定的危险因素之一是患者曾经发生过猝死的生还者。这类患者再发猝死的概率很高,可达50%以上。因此,对于这类患者,一定要去查找病因,比如是否合并有冠心病等;对于年纪比较大的患者,还要检查是否有冠状动脉粥样硬化引发的冠状动脉血管狭窄;对于女性或相对年轻的人群,即使冠脉没有严重狭窄,也要考虑是否存在冠状动脉痉挛。如果猝死好发于凌晨或发作前有胸闷、胸痛的症状,则考虑冠脉痉挛,一定要给予相应的干预。

  对于非常年轻的患者,首先要排除QT间期延长。先天性长QT综合征是导致青少年猝死的重要危险因素,一旦怀疑该综合征,或经心电图、动态心电图和运动心电图检测确定有先天性长QT综合征,一定要进行遗传学检查,确定其遗传学类型。不同类型的长QT综合征,其导致心脏性猝死的诱因也不同:I型长QT综合征患者引起心脏性猝死的原因往往是持续性运动,比如游泳。对于这种类型的患者,就应避免做长时间的剧烈运动,以预防猝死的发生;II型患者引发猝死的诱因则为警觉性刺激,比如铃声或其他突发的刺激等,对这类患者,就要注意在晚上睡觉前,一定要将任何铃声都关掉,避免不良事件的发生;III类患者与前两类患者均不同,往往是在睡眠中发作,与Brugada综合征很像。对于这类患者,必须积极地使用预防猝死的手段,比如植入式心脏复律除颤器(ICD)装置。

  心脏性猝死的高危人群,其临床中主要的预防手段就是植入ICD装置。对于有器质性心脏病或冠心病、心肌梗死的患者,在心梗发生40天后,如果EF值在35%以下,或是存在非持续性室性心律失常且EF值在30%以下,则都可以归为猝死高危人群,根据指南直接考虑植入ICD,预防心脏性猝死的发生;EF值<30%的心衰患者,也要实行同样的策略。此外,对于这类患者,还要注意避免低钾血症的发生。还要通过积极的二级预防,减少患者心肌缺血的再发生,以减少恶性心律失常事件的发生。

  总体来说,预防心脏性猝死,一定要查清楚患者的病因。针对不同的病因,预防的侧重点也不同,也就是说,猝死的防治也要个体化、精准化进行。

  医脉通:患者复苏后应如何处理?在平时应注意哪些方面?

  张萍教授:心脏骤停一旦发生,就要立即对患者进行积极的心肺复苏。但心肺复苏不仅仅包括大众所熟知的心脏按压。通过心脏按压,只能让停跳或接近停跳的心脏获得一定的搏血量,来保证对人体重要器官的血液灌注,但不能保证将心脏恢复到正常节律。特别是对于发生室颤的患者,如果不进行除颤的话,室颤自动终止的几率是非常低的,不会超过3%。这也是做心脏性猝死预防工作的医生,积极向政府呼吁在学校体育馆、大型商场或剧院等人流密集的场所配备体外自动除颤器(AED)的原因。

  当心脏骤停一旦发生,我们要在心脏按压的同时,快速拿到AED为患者进行紧急复律。只有心脏能够复律,才能让患者恢复有效的心跳和心搏。因此,我认为除颤是急性处置的过程中非常重要却又非常薄弱的环节。

  但即使经过除颤后,患者复苏,也要把患者尽快送往医院,以进行心肺复苏后的高级生命支持。因为心脏骤停的黄金抢救时间为4-6分钟,一旦超过6分钟,患者就会出现一些重要器官的继发性损伤,可能是一过性的,也可能是相对持久性的,因此必须有后续的高级生命支持工作的开展,还要对猝死病因进行评价。一旦找到猝死的病因,就如之前所说,对患者进行药物或器械治疗。

  因此,心脏骤停的急救工作不仅仅是医生们的工作,也需要全民的支持和协助。一旦发生心脏骤停,对其急救的时间越早越好,但并不是每一位患者刚好倒在医生身边,所以我们呼吁全民都要学会基本的心肺复苏救治方法,以挽救更多的心脏性猝死患者。

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