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高危人群、预警症状,需警惕心脏性猝死

2019-07-26 00:31:36医脉通
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核心提示:近期听闻了太多年轻医生猝死的噩耗,周围不少朋友已经开始惴惴不安。尽管猝死的原因多种多样,但目前依然认为心脏性猝死是最重要的原因。我们这期就来看看哪些人、出现哪些症状容易发生心脏性猝死,警钟需要长鸣!


  近期听闻了太多年轻医生猝死的噩耗,周围不少朋友已经开始惴惴不安。尽管猝死的原因多种多样,但目前依然认为心脏性猝死是最重要的原因。我们这期就来看看哪些人、出现哪些症状容易发生心脏性猝死,警钟需要长鸣!

  除了我们平常提到最多的心脏性猝死外,肺部疾病、传染病、脑血管病都可以导致猝死,但其他所有病因之和都没有心脏性猝死多。众所周知,北欧的医疗数据库非常完备,根据此前丹麦一项全国范围的研究,所有1039名猝死患者中有72%为心脏性猝死,仅28%为非心脏性猝死,足以见得心源性因素的“统治”地位。

  心脏性猝死病因为何?

  总体而言,冠心病最为常见,但不同年龄组的患者心脏性猝死的病因有较大差异,运动员与非运动员也存在较大差异。年轻患者常见离子通道病、心肌病心肌炎与药物滥用,而对老年患者来说冠心病、瓣膜病心力衰竭等退行性疾病更加常见。运动员是个特殊群体,肥厚型梗阻性心肌病在运动员心脏性猝死中占据绝对主导地位,在有些研究中可以占到接近一半。各种病因的比例在不同研究中差异很大,但总体上符合上面的趋势。

  尽管心脏性猝死的病因识别依赖尸检,但实际上通过尸检确定病因是很难的。老年人基础心血管病较多,很难把死亡归因于一种疾病;年轻人离子通道病、药物滥用导致的猝死没有心脏结构异常,很难通过尸检诊断,相当一部分年轻人心脏性猝死原因不明。好消息是基因检测可以增加病因的识别率,2016年NEJM 发表的一项研究发现,基因检测可以找到27%不明原因猝死的年轻人存在有意义的基因突变,可以为患者家族的猝死预防提供帮助。

  除了基础心脏病变,瞬时因素往往是压倒骆驼的最后一根稻草。年轻人中,运动是重要的猝死诱发因素,与运动相关的猝死绝大多数发生于运动过程中,少部分发生于结束1小时内。但因噎废食完全没有必要,2017年NEJM 上一项随访1850万人年的观察性研究认为,竞技运动导致心脏性猝死的风险实际并不高于一般人群,不过要注意存在基础心血管病的人往往被建议不要剧烈运动,因而对于这部分人来说运动可能仍然是重要的诱发因素。

  电解质异常、酸碱平衡紊乱、交感神经异常激活在健康人中可能并不严重,但对于潜在心血管病的人来说可能致命。

  出现哪些症状,需要警惕心脏性猝死?

  很多患者在出现心脏性猝死前会得到“警报”,就是我们所说的预警症状,注意到这些症状或许能救命。

  心脏性猝死的预警症状包括胸痛、呼吸困难、心悸或晕厥。根据2016年发表在Annals of Internal Medicine 的一项研究,心脏性猝死的患者中有51%在猝死发生前4周内出现过预警症状,但多数人都将预警症状忽略掉了。预警症状最常在猝死前1-24小时开始出现,有高达93%的患者会在猝死前24小时内重复出现预警症状。胸痛是最常见的预警症状,占所有预警症状的46.3%,呼吸困难大约占18.1%,晕厥/心悸仅占5.6%。预警症状在男女间存在差异,男性胸痛最多(54%),而女性呼吸困难更常见(31%)。

  但遗憾的是,超过一半心脏性猝死存在预警症状是对所有患者来说的,并不完全适用于年轻人。2018年,Circulation 上一项针对34岁以下年轻人心脏性猝死的研究显示,仅29%在猝死前4周出现预警症状。但其实从疾病谱也可以看出,老年人心脏性猝死最常见的原因是冠心病,因此存在心肌缺血的预警症状很好理解;但对于年轻人来说,冠心病所占的比例较低,因而存在预警症状的比例较低,猝死更可能毫无预兆地发生,也就更难提前就医。

  哪些人容易发生心脏性猝死?

  1. 老年人

  尽管我们总听到年轻人猝死的消息,但实际上“沉默的大多数”才是主流,年轻人猝死正因为少见获得了更多的报道而已。随着年龄增加,心脏性猝死风险快速升高,老年人心脏性猝死风险是青年人的数十甚至数百倍。在性别上,青年男性的风险明显高于青年女性,但进入老年后性别差异就不再显著。

  2. 有心血管危险因素的人

  高血压、糖尿病、吸烟、不健康饮食习惯等传统心血管危险因素均与心脏性猝死风险升高相关,而他汀等治疗则被证明可以降低猝死风险。

  除传统心血管危险因素外,睡眠不足、甲状腺功能异常、抑郁症甚至社会经济状况差等更多新心血管危险因素也被发现与心脏性猝死相关。

  3. 本身患有心血管病的人

  最典型的例子是射血分数下降的心力衰竭(HFrEF),另外各种心肌病、离子通道病也会大大增加心脏性猝死风险,因而部分患者需要安装ICD以减少猝死。有猝死家族史的人更可能患有已知或目前未知的心肌病、离子通道病,猝死风险更高。

  4. 高危职业的人

  这是我们最不愿意提及的危险因素,但必须承认在猝死这件事情上,各职业的风险确实大相径庭。

  美国消防员训练良好,灭火中伤亡率较低,心脏性猝死反而是第一大死因,占全部死亡的一半左右。如果以消防局其它非应急岗位的心脏性猝死风险作为1,准备出发灭火的消防员风险为7,灭火期间的风险更是高达86.7,返回过程中风险马上降至1.5。因此,尽管每年真正灭火的时间仅为1%,却是心脏性猝死最容易发生的时间。交感神经的过度激活可能是其中重要的原因。

  医生这个职业与消防员颇有相似之处,同样需要值班枕戈待旦,同样工作没时没点,导致医生心脏性猝死的风险也较高。目前为止,并没有医生心脏性猝死的相关研究,我就以自己所在的专业举例。北京大学临床医学专业自开设八年制后目前共招收了18届,真正进入临床的共13届,以每届200人估算最多不过2600人,但据我所知已经有3位校友猝死,原因很可能均是心脏性猝死,算来比例超过1/1000。要知道,年轻人出现心脏性猝死的风险大约仅为1/100000-1/10000,医生果然是高危行业。

  总 结

  猝死绝大多数是由于心脏性猝死,有部分患者可以出现胸痛、呼吸困难等预警症状,需要及时就诊,但年轻人中出现预警症状的比例较低,很可能会毫无预兆地猝死。随着年龄增长、疾病与心血管危险因素越积越多,每个人都面临着更加严峻的猝死形势,尤其是对于长时间工作、长期精神紧张的行业(比如医生)来说,更需要关注自身的健康。

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