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2019-10-18 00:39:04医学界
核心提示:  原发性醛固酮增多症是否均行肾上腺静脉取血?听专家分享瑞金经验!

  2019年第30届长城会已落下帷幕。大会期间,众多心血管大咖云集,带来了一场又一场的学术盛宴。其中,原发性醛固酮的诊治也引起了热烈讨论和关注。

  在10月12日的辩论议程中,来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的许建忠教授为我们就原发性醛固酮增多症患者是否均应行肾上腺静脉取血(AVS)盘点了目前的指南和研究,并分享了他们的瑞金经验。

  许建忠教授认为,绝非所有原发性醛固酮增多症患者都需要行AVS。理由基于以下两点——

  指南不推荐——并不是所有的原醛都需要AVS,并不是所有的原醛都能从AVS中获益

  研究有争议——虽然RCT研究未能揭示与CT相比AVS的优势,但临床实践中确实有AVS应用的必要,只是并不针对所有的原醛患者

  首先,众多指南和专家共识都不推荐常规进行AVS检查。

  手术可能和手术意愿是行AVS的前提

  根据《2016年美国内分泌学会原发性醛固酮增多症诊治指南》提出的原醛诊治流程,仅对于部分有手术意愿的患者,推荐进行AVS检查。

  原醛的患者需要行AVS检查,是由于原醛的患者的肾上腺自主分泌可能是单侧或双侧,或存在影像学无法辨认的病变。AVS作为肾上腺功能定位的指标,可以帮助我们判明两侧的激素自主分泌情况。

  但AVS是为进一步手术治疗做的准备,而指南中明确提到,只有当患者有手术可能和意愿时,才需要行AVS检查。

  部分患者可免行AVS直接外科手术

  在2016年的诊治流程中,也明确提到了部分患者是可以免行AVS直接外科手术的。这类患者满足以下标准:

  年轻<35

  自发性低血钾

  醛固酮明显增高

  CT提示单侧腺瘤

  肾上腺皮质腺癌

  瘤体较大,大于2.5-4 cm,有恶变可能

  2014年美国AVS应用于原醛分型的专家共识也仅建议,部分患者行AVS检查[1]。

  AVS的“金标准”体现在在其功能定位,完整诊断仍需其他检查

  许建忠教授补充道,指南中提到的原醛分型检查中,除了AVS,其实还有同样重要的基因诊断和术后病理诊断未被提到。在2016年中国专家共识中提到,建议对年轻患者或有相关家族史的患者进行基因检测以排除GRA和FH-III。

  因此AVS之于原醛患者,并不是一劳永逸的。AVS虽被称为原醛诊断的金标准,但它仅仅是功能定位的金标准,完整的诊断,尤其是对于一些家族性原醛患者,需要结合CT/MRI、基因诊断、术后病理才可得到。

  对于醛固酮瘤,特发性醛固酮增多症,原发性肾上腺皮质增生可能需要行AVS,但对于分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、家族性醛固酮增多症和异位醛固酮腺瘤或腺癌则无需行AVS。

  其次,目前相关研究存在争议。

  SPARTACUS RCT研究:AVS并不优于肾上腺CT[2]

  研究者基于肾上腺CT或基于AVS的原醛治疗方案,最终纳入200名受试,并随机分配至CT检查组合AVS检查组,在一年的随访中,以CT为基础的治疗的患者和以AVS为基础的治疗的患者之间,控制血压所需的降压药物强度和治疗效果没有差异。

  许教授提到,SPARTACUS研究作为目前AVS相关唯一RCT研究,这个发现挑战了现有的指南推荐,争议很大。

  观察性研究:AVS定位诊断的重要性

  这是一项纳入了950名患者的系统回顾,研究发现,37.8%的患者其CT/MRI的结果与AVS相左。如果以CT结果为标准,14.6%的患者丧失了手术机会,而19.1%的患者则进行了不必要的肾上腺切除术,甚至有3.9%的患者切了不该切除的肾上腺。这都说明仅靠CT/MRI影像学不足以指导原醛患者的治疗决策。

  许教授紧接着分享了瑞金医院高血压科单中心经验,说明AVS的确具有功能定位优势。

  瑞金团队纳入了2014年8月至2017年11月就诊于瑞金医院高血压科的原发性醛固酮增多症患者191例(男133例,女58例)。所有患者均行肾上腺CT及AVS。

  与肾上腺CT结果相比,AVS有39.3%(75/191)的患者与其结果不符。其中CT显示肾上腺双侧病变的患者61例,但AVS结果有77.1%(47/61)为单侧优势分泌;肾上腺CT单侧病变的患者127例,而AVS结果有19.7%(25/127)为双侧无优势分泌;另有CT双侧肾上腺形态未见异常者3例,但AVS均提示为单侧优势分泌。

  这些数据都提示CT等影像学检查基于形态的判断,不能发现有功能微型腺瘤,或分泌醛固酮的细胞集簇,导致部分有优势分泌的原醛漏诊。而AVS检查可确定功能定位,降低误诊误治的风险,利于进一步治疗。

  总体来说,关于AVS在原醛患者诊治中的应用,RCT仅有一篇,且对现行指南发起了挑战,研究结果仍有争议,尽管AVS在功能定位上被称为金标准,但并不能就此一刀切,认为所有病人都需行AVS检查。

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