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7大特殊人群血脂如何管理?

2017-06-10医学界
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核心提示:临床上应根据个体动脉粥样硬化性心血管病危险程度,决定是否启动药物降脂治疗。

  《中国成人血脂异常防治指南(2016)》中强调,血脂异常的治疗宗旨是防控动脉粥样硬化性心血管病( ASCVD ),降低心肌梗死、缺血性脑卒中冠心病死亡等心血管病临床事件发生风险。同时推荐,LDL-C为首要干预靶点,非-HDL-C可作为次要干预靶点。他汀药物是降脂治疗的一线药物选择。

  根据中国人群的前瞻性流行病学研究结果,理想胆固醇水平是:LDL-C< 2.6 mmol/L。而对于已经明确的ASCVD患者(极高危),应立即启动降脂药物治疗,至少将其LDL-C降低至 < 1.8 mmol/L,对治疗前LDL-C ≥ 4.9 mmol/L、年龄超过40岁的糖尿病且 LDL-C > 1.8mmol/L以及男性 ≥ 45岁或女性 ≥ 55岁且吸烟的高血压患者LDL-C ≥ 2.6 mmol/L(高危),应启动他汀药物治疗,将LDL-C降至 < 1.8 mmol/L。

  在2017东方心脏病学会议上,来自复旦大学附属华山医院心内科李勇教授为现场观众讲解《特殊人群血脂异常的管理》。李教授从特殊人群中区分了7大类患者,介绍各个群体降脂治疗的目标和常规治疗措施。

  一

  高血压人群

  高血压人群高血脂的治疗需要使血压和血脂双达标,即:至少BP<140/90mmHg和LDL-C<2.6mmol/L。建议及早启动常规剂量他汀治疗,长期坚持降压和降脂治疗。

  目前中国罹患高血压人口数已经高达3亿,只有显著提高对高血压患者的血压和血脂控制率,才能显著降低ASCVD的发生。

  二

  糖尿病人群

  糖尿病人群以LDL-C作为首要治疗目标,治疗目标为至少将LDL-C降低至 < 2.6 mmol/L;如果治疗前LDL-C < 2.6 mmol/L,仍须启动降胆固醇治疗,将LDL-C降低30%-40%。在治疗方面首选用他汀。

  高甘油三酯血症作为治疗目标时,若TG在1.70-2.25mmol/L之间,建议非药物治疗,包括治疗性饮食,减轻体重,减少饮酒,戒烈性酒;当TG水平在2.26~5.5mmol/L时,可应用贝特类或烟酸类。

  三

  老年人群

  老年人降脂治疗同样获益,小剂量他汀(推荐起始剂量)即可安全有效降脂。

  但是老年人常患有多种慢性疾病需同时服用多种药物治疗,可能伴有不同程度的肝肾功能减退,易于发生药物相互作用和不良反应。因此起始剂量不宜太大,需要注意随访其临床副作用,在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。

  四

  混合型血脂异常

  混合型血脂异常者常需要联合作用机制不同的降脂药物。

  例如高LDL-C伴高甘油三酯(TG)血症患者,首要的治疗目标是使LDL-C水平达标,然后根据TG水平选择逐渐增加他汀剂量进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标,或加用另一种降脂药如贝特类、或烟酸类、或高纯度鱼油,以降低TG。如果TG ≥ 5.5 mmol/L,则应立即启动降低TG的药物治疗,以预防急性胰腺炎发作的可能。

  当LDL-C已降至其目标水平,但TG水平> 5.65 mmol/L,可适当加用另一种烟酸或贝特以尽快降低TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者,通常需要联合他汀类与贝特类,或他汀类与烟酸类。

  五

  慢性肾病(CKD)

  CKD合并ASCVD患者在可耐受的前提下,应接受他汀类治疗。CKD不同阶段需遵循不同的治疗目标:轻度CKD患者LDL-C < 2.6 mmol/L,非HDL-C < 3.4 mmol/L;中重度CKD、CKD合并高血压、糖尿病或心血管疾病者LDL-C < 1.8 mmol/L,非HDL-C < 2.6 mmol/L。

  在治疗方面推荐他汀类药物,必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病(ESRD)和血透患者,需仔细评估降胆固醇治疗的风险和收益,建议药物选择和LDL-C目标个体化。

  六

  家族性高胆固醇血症(FH)

  FH是一种遗传性胆固醇代谢障碍,导致血浆胆固醇(LDL-C)终身升高,是早发冠心病(心肌梗死或心绞痛)的常见病因。FH临床表型有纯合子型(HoFH)和杂合子型(HeFH)。

  若未经治疗,HeFH患者常常在40岁(男)或50岁(女)后罹患心血管疾病,而HoFH则多于幼童时期就发作严重心血管疾病,其青年时期心血管死亡率较非FH患者增高100倍以上。因此需要早期发现FH患者。

  筛查FH的NLA专家共识、ESC指南中建议诊断标准为:

  ? 疑诊HoFH:成年人LDL-C ≥ 13 mmol/L,儿童LDL-C ≥ 11 mmol/L。

  ? 疑诊HeFH:成人TC ≥ 7.5 mmol/L,或未经治疗的LDL-C ≥ 4.9 mmol/L;儿童TC≥ 6.7 mmol/L,或未经治疗的LDL-C  4.0 mmol/L。

  FH患者如何进行早期治疗呢?

  FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗,可显著降低ASCVD危险。其调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。LDL受体低下的患者接受他汀类治疗后LDL-C可降低25%,而无受体的患者仅降低15%。因此FH患者常需要2种或更多降胆固醇药物的联合治疗,如他汀+依折麦布,或者他汀+PCSK9抑制剂。

  七

  ACS或PCI围手术期

  ACS或处于PCI围手术期,无论患者的基线TC或LDL-C值是多少,若无禁忌证住院后立即或24小时内启动他汀药物治疗,使LDL-C至少降至<1.8 mmol/L,或在原有基线上降低40%。应常规剂量他汀起始,无需大剂量他汀负荷剂量,但是需长期坚持治疗,维持LDL-C<1.8 mmol/L。

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