7大特殊人群血脂如何管理？

　　《中国成人血脂异常防治指南（2016）》中强调，血脂异常的治疗宗旨是防控动脉粥样硬化性心血管病（ ASCVD ），降低心肌梗死、缺血性脑卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生风险。同时推荐，LDL-C为首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。他汀药物是降脂治疗的一线药物选择。

　　根据中国人群的前瞻性流行病学研究结果，理想胆固醇水平是：LDL-C＜ 2.6 mmol/L。而对于已经明确的ASCVD患者（极高危），应立即启动降脂药物治疗，至少将其LDL-C降低至 < 1.8 mmol/L，对治疗前LDL-C ≥ 4.9 mmol/L、年龄超过40岁的糖尿病且 LDL-C > 1.8mmol/L以及男性 ≥ 45岁或女性 ≥ 55岁且吸烟的高血压患者LDL-C ≥ 2.6 mmol/L（高危），应启动他汀药物治疗，将LDL-C降至 < 1.8 mmol/L。

　　在2017东方心脏病学会议上，来自复旦大学附属华山医院心内科李勇教授为现场观众讲解《特殊人群血脂异常的管理》。李教授从特殊人群中区分了7大类患者，介绍各个群体降脂治疗的目标和常规治疗措施。

　　一

　　高血压人群

　　高血压人群高血脂的治疗需要使血压和血脂双达标，即：至少BP＜140/90mmHg和LDL-C＜2.6mmol/L。建议及早启动常规剂量他汀治疗，长期坚持降压和降脂治疗。

　　目前中国罹患高血压人口数已经高达3亿，只有显著提高对高血压患者的血压和血脂控制率，才能显著降低ASCVD的发生。

　　二

　　糖尿病人群

　　糖尿病人群以LDL-C作为首要治疗目标，治疗目标为至少将LDL-C降低至 ＜ 2.6 mmol/L；如果治疗前LDL-C ＜ 2.6 mmol/L，仍须启动降胆固醇治疗，将LDL-C降低30%-40%。在治疗方面首选用他汀。

　　高甘油三酯血症作为治疗目标时，若TG在1.70-2.25mmol/L之间，建议非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒；当TG水平在2.26~5.5mmol/L时，可应用贝特类或烟酸类。

　　三

　　老年人群

　　老年人降脂治疗同样获益，小剂量他汀（推荐起始剂量）即可安全有效降脂。

　　但是老年人常患有多种慢性疾病需同时服用多种药物治疗，可能伴有不同程度的肝肾功能减退，易于发生药物相互作用和不良反应。因此起始剂量不宜太大，需要注意随访其临床副作用，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。

　　四

　　混合型血脂异常

　　混合型血脂异常者常需要联合作用机制不同的降脂药物。

　　例如高LDL-C伴高甘油三酯（TG）血症患者，首要的治疗目标是使LDL-C水平达标，然后根据TG水平选择逐渐增加他汀剂量进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，或加用另一种降脂药如贝特类、或烟酸类、或高纯度鱼油，以降低TG。如果TG ≥ 5.5 mmol/L，则应立即启动降低TG的药物治疗，以预防急性胰腺炎发作的可能。

　　当LDL-C已降至其目标水平，但TG水平＞ 5.65 mmol/L，可适当加用另一种烟酸或贝特以尽快降低TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。

　　五

　　慢性肾病（CKD）

　　CKD合并ASCVD患者在可耐受的前提下，应接受他汀类治疗。CKD不同阶段需遵循不同的治疗目标：轻度CKD患者LDL-C ＜ 2.6 mmol/L，非HDL-C ＜ 3.4 mmol/L；中重度CKD、CKD合并高血压、糖尿病或心血管疾病者LDL-C ＜ 1.8 mmol/L，非HDL-C ＜ 2.6 mmol/L。

　　在治疗方面推荐他汀类药物，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病（ESRD）和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和收益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。

　　六

　　家族性高胆固醇血症（FH）

　　FH是一种遗传性胆固醇代谢障碍，导致血浆胆固醇（LDL-C）终身升高，是早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）的常见病因。FH临床表型有纯合子型（HoFH）和杂合子型（HeFH）。

　　若未经治疗，HeFH患者常常在40岁（男）或50岁（女）后罹患心血管疾病，而HoFH则多于幼童时期就发作严重心血管疾病，其青年时期心血管死亡率较非FH患者增高100倍以上。因此需要早期发现FH患者。

　　筛查FH的NLA专家共识、ESC指南中建议诊断标准为：

　　? 疑诊HoFH：成年人LDL-C ≥ 13 mmol/L，儿童LDL-C ≥ 11 mmol/L。

　　? 疑诊HeFH：成人TC ≥ 7.5 mmol/L，或未经治疗的LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；儿童TC≥ 6.7 mmol/L，或未经治疗的LDL-C  4.0 mmol/L。

　　FH患者如何进行早期治疗呢？

　　FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。其调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。LDL受体低下的患者接受他汀类治疗后LDL-C可降低25%，而无受体的患者仅降低15%。因此FH患者常需要2种或更多降胆固醇药物的联合治疗，如他汀+依折麦布，或者他汀+PCSK9抑制剂。

　　七

　　ACS或PCI围手术期

　　ACS或处于PCI围手术期，无论患者的基线TC或LDL-C值是多少，若无禁忌证住院后立即或24小时内启动他汀药物治疗，使LDL-C至少降至＜1.8 mmol/L，或在原有基线上降低40%。应常规剂量他汀起始，无需大剂量他汀负荷剂量，但是需长期坚持治疗，维持LDL-C＜1.8 mmol/L。

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