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动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群的血脂管理

2019-11-11 17:43:38
核心提示:随着生活水平的改善,血脂水平的提高,动脉粥样硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的发病率及死亡率逐渐上升,疾病负担日渐加重,已成为重大的公共卫生事件。实际上,ASCVD是可防可控的,在疾病早期减少和控制危险因素,可显著降低 ASCVD事件的发生,其中血脂管理是ASCVD防治的基石。针对ASCVD中高危人群,需要更严格的血脂管理和抗血小板聚集,早期联合治疗是逆转动脉粥样硬化的新方向。

  专家介绍:

  陈启兰

  杭州市中医院,主任中医师,中医学博士,中医师承博士,硕士生导师,第四批全国中医临床优秀人才

  临床擅长中西医结合诊治高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭、心脏神经症、脑供血不足等心血管疾病,并熟练运用中药煎药、中药免煎剂(颗粒剂)、丸剂、中药泡茶方、膏方、食疗等传统中医药方法。

  随着生活水平的改善,血脂水平的提高,动脉粥样硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)的发病率及死亡率逐渐上升,疾病负担日渐加重,已成为重大的公共卫生事件。实际上,ASCVD是可防可控的,在疾病早期减少和控制危险因素,可显著降低 ASCVD事件的发生,其中血脂管理是ASCVD防治的基石。针对ASCVD中高危人群,需要更严格的血脂管理和抗血小板聚集,早期联合治疗是逆转动脉粥样硬化的新方向。

  1、心血管病现状

  心血管病是严重危害人民健康和生命安全的疾病,具有高死亡率和高致残率的特点,近30年来我国人群血脂水平逐步升高,成人血脂异常总体患病率达到40.4%。然而目前我国成人血脂异常知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。根据《中国心血管病报告2017》[1],目前我国心血管病现患人数为2.9亿,其中脑卒中1300万,冠心病1100万,高血压2.7亿。中国心血管病负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题,需投入更大力度的防治与干预。

  2、动脉粥样硬化性心血管疾病定义

  ASCVD是心血管病中以动脉粥样硬化为病理基础的一系列疾病的总称。2016年中国成人血脂异常防治指南[2]中关于ASCVD的定义中,包括急性冠状动脉综合征(ACS)、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。这些疾病往往具有高致死致残风险,严重影响患者预后及生活质量,应及时提前干预,越早启动预防治疗方案,ASCVD事件发生率就越低。

  3、动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防与二级预防

  心血管病所导致的致死致残,往往是可控可防的。ASCVD 一级预防的是指在在疾病尚未发生或处于亚临床阶段而未表现临床症状时,通过干预ASCVD发生的危险因素,从而降低心血管事件发病率。据WHO估计,约75%以上的早发心血管病是可以预防的。ASCVD具有共同的病理基础和危险因素[3],目前已明确的可改变的ASCVD危险因素主要包括:血脂异常(主要是胆固醇水平升高)、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏体力活动及不健康的饮食习惯。其中以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高为主要表现的高胆固醇血症是ASCVD最为重要的危险因素。

  4、动脉粥样硬化性心血管病风险评估

  近30年来随着人民生活水平的提高,我国居民血脂异常的流行趋势日趋严重,目前ASCVD的防治处于关键时期。在2016中国成人血脂异常防治指南中,提出了定量的ASCVD危险分层。在该指南中,已经被确诊为ASCVD者直接列为极高危人群。

  符合如下条件之一者直接列为高危人群:

  ① 糖尿病(年龄≥40岁)患者,1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L(或)3.1 mmol/L≤TC<7.2mmol/L。

  ② 单个危险因素水平极高者,包括:

  1)LDL-C水平≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)或总胆固醇(total cholesterol,TC)水平≥ 7.2 mmol/L(280 mg/dl);

  2)3级高血压;

  3)重度吸烟(≥30支/d)。

  具有以下任意≥2 项危险因素者,定义为高危:

  ① 收缩压≥ 160 mmHg 或舒张压≥ 100 mmHg;

  ② 非-HDL-C ≥ 5.2 mmol/L(200 mg/dl);

  ③ HDL-C < 1.0 mmol/L(40 mg/dl);

  ④ BMI ≥ 28 kg/m2;

  ⑤ 吸烟。

  符合上述条件的极高危和高危人群不需再按危险因素个数进行ASCVD风险分层,其他个体则应按照细化的ASCVD发病风险进行10年ASCVD总体发病风险的评估。根据ASCVD 10年发病平均危险分为:低危 (< 5%)、中危(5% ~ 10%)、高危(> 10%),具体如图1。对于不同危险分层的患者,其血脂控制目标不同,故临床上应根据个体ASCVD总体风险分层来决定治疗措施及胆固醇的目标值。

  5、血脂的管理

  血脂包括总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)与甘油三酯(TG)。其中,LDL-C水平与ASCVD的发病风险最为密切。研究发现随着LDL-C水平增高,ASCVD的发病率与致死致残率也增高。基础研究发现,LDL通过血管内皮进人血管壁内,在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL,后者被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞。泡沫细胞不断增多融合,构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。鉴于LDL在ASCVD发生的病理生理机制中的核心作用,并且有大量研究证实,降低LDL-C对于ASCVD事件的预防起到了至关重要的作用[4-5],因此在降脂治疗中,应将LDL-C作为主要干预靶点。他汀类药物是目前临床控制血脂药物中降低LDL-C作用最强、安全性和耐受性最高的药物(如阿托伐他汀)。近30年来的一系列研究均表明,他汀类药物可使LDL-C水平显著降低,从而使ASCVD事件再发和初发概率大幅度降低。

  目前LDL-C仍是调脂治疗的首要干预靶点,非HDL-C可作为次要干预靶点。降低LDL-C可减少心血管事件发生获益程度与LDL-C水平的绝对降幅呈正比,这就意味着LDL-C控制的越严格,其临床获益就越大[6]。综合国内外相关研究[7-9]结果,《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》明确了调脂药物治疗的起始值及目标值,其将LDL-C绝对水平作为主要治疗目标。临床上应根据个体ASCVD总体风险分层来决定治疗措施及胆固醇的目标值。其中中低危患者血脂控制为LDL-C<3.4mmol/L,非HDL-C<4.1 mmol/L;高危患者为LDL-C<2.6mmol/L,非HDL-C<3.4 mmol/L;极高危患者为LDL-C<1.8mmol/L,非HDL-C<2.6 mmol/L。如果患者LDL-C基线值较高,标准治疗3个月后,难以使LDL-C降至基本目标值,则将LDL-C至少在原来基础上降低50%作为替代目标。对于部分极高危患者,若LDL-C的基线值已在目标值内,则可将其LDL-C在其基线值水平上在降低30%左右,及达到更低水平的血脂。

  《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》指出,极高危患者,LDL-C降低的最小百分数50%,LDL-C的绝对降低目标1.4mmol/L(55mg/dl);高危患者,LDL-C的绝对降低目标1.8mmol/L(70mg/dl)。有ASCVD或另外重要危险因素的家族性高胆固醇血症(FH)患者,应按照极高危患者进行治疗;无ASCVD或另外重要危险因素的家族性高胆固醇血症(FH)患者,应按照高危患者进行治疗。

  严格按照危险分层进行评估,临床上极高危与高危人群不在少数,如果根据《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》进行极高危和高危患者管理,早期进行降脂及抗血小板聚集治疗,有望大大降低ASCVD的发生率及死亡率。

  临床上对于血脂控制欠佳的患者,可他汀(如阿托伐他汀)联合其他控制血脂的药物。如以降TC为主的有胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)、胆酸螯合剂(如考来替泊、考来烯胺)、普罗布考等;降TG为主的有贝特类、烟酸、高纯度鱼油制剂等。

  6、小结

  血脂管理是ASCVD防治的基石,血脂的达标,是需要饮食治疗、改善生活方式、药物等多种因素协同作用的结果。在血脂达标的基础上,同时控制其他危险因素,才能有效的降低ASCVD的发病率和死亡率。临床中如何严格危险分层并根据指南严格控制患者血脂水平,是我们需要进一步思考的问题。

  附录:

  不符合者,根据下表评估ASCVD 10年发病风险

  ASCVD 10年发病风险为中危且年龄< 55岁者,评估余生风险

  图1 动脉粥样硬化性心血管病发病风险评估

  注 :本危险分层方案重点在于促进多重危险因素的综合评估,积极采取预防措施,特别是生活方式干预,对单个危险因素的控制应以相应指南为准;ASCVD:动脉粥样硬化性心血管病;TC:总胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;BMI:体质指数

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