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杨跃进:AMI再灌注时代急救进展与挑战并存

2015-04-1239健康网
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核心提示:4月10日,第17届中国南方国际心血管病学术会议在广州举行,来自全国的众多心血管专家汇聚一堂,就心血管领域的新进展和新趋势进行了探讨。北京阜外心血管病医院的杨跃进教授在会上给大家介绍了AMI再灌注时代急救的进展与挑战。

  在发展中国家心肌梗死是最大的死亡原因之一。据最新统计数字显示,心梗目前已高居我国死亡原因第二位,到2030年,我国预计将会有2300万心肌梗死患者。心梗的急救是必须争分夺秒的战争,“时间就是心肌,就是生命,不得耽搁”。在4月10日举行的第17届中国南方国际心血管病学术会议上,北京阜外心血管病医院的杨跃进教授给大家介绍了AMI再灌注时代急救的进展与挑战。

  STEMI的病理核心是冠脉堵塞引发心肌坏死

  首先,杨跃进教授重新梳理定义了急性冠脉综合征(ACS)与急性心肌梗死(AMI)。急性冠脉综合征(ACS),即由于冠脉急性狭窄或闭塞而产生的临床综合征,包括心源性猝死(SCD)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不稳定型心绞痛(UA)。;急性心肌梗死(AMI)即由冠脉急性狭窄或闭塞所产生的心肌坏死,包括STEMI与NSTEMI。

  其次,杨跃进教授还分析了STEMI的病理生理,并总结了救治原则。STEMI是由斑块破裂形成血栓造成冠脉急性闭塞进而导致心肌坏死,根据此病理生理的救治原则应当是,首选冠脉再通治疗(溶栓、PCI或CABG)以恢复心肌血流和再灌注。

  PCI是AMI冠脉再通策略的首选和最终手段

  ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的诊断经典国际诊断标准:典型的临床表现、ECG动态演变、心肌损伤标志物(心肌酶)异常升高,有任何2个均可确诊。临床表现:持续胸痛超过30分钟,含NTG1-2#不缓解,伴有出汗、恶心呕吐、面色苍白;ECG:前壁、下后壁导联ST上升或CLBBB,即可确诊。

  杨跃进教授指出,需要注意的是,AMI需要与其他疾病,尤其是其他心血管疾病鉴别诊断,如与主动脉夹层动脉瘤、心绞痛、急性肺栓塞、气胸、心包炎、心肌炎、急腹症、应急性心肌病等。

  关于AMI急救,2004年,ACC/AHA  STEMI指南指出,AMI再灌注治疗目标为应在发病120分钟内完成(对就诊早,大面积梗死者,应少于90分钟),溶栓应在30分钟内开始,而PCI应在90分钟内完成。该指南主张应将患者尽快转运到有条件的医院进行急诊PCI,强调越快越好,争分夺秒,不得怠慢。

  而2005年,ESC PCI指南根据循证结果,将PCI作为STEMI治疗的首要和最终目标,并分别就12小时内急诊PCI、24小时内溶栓成功后PCI(Post Thrombolysis PCI)及24小时内溶栓成功后不能接受PCI治疗(Ischaemia-guided PCI)等的STEMI患者PCI治疗策略分别给出明确的治疗建议。

  恢复期PCI不是越早越好而是迟些好

  AMI冠脉再通治疗疗效对比发现急诊、转院、补救PCI均好于溶栓或保守治疗。杨跃进教授指出,AMI急诊PCI与否的病变依据中,最重要的是TIMI血流,其次还要考虑残余狭窄(结合血流)、病变性质(结合血流)。而AMI死亡率取决于冠脉血流和心肌再灌注情况。有分析指出,OAT试验事实上也具有一定的局限性,包括入选患者低危和PCI过早原因。其纳入患者以单支病变为主导(6%-7%非IRA行PCI),90%的患者有侧支循环,90%患者运动下不具有或者有轻微缺血,大量存活心肌者有70%;试验中PCI“副作用”明显。

  杨跃进教授指出,AMI(ACS)过早PCI有风险:患者病情(躯体和心理)不稳定;心功能不稳定,易心衰;梗死区心肌未完全修复,容易心脏破裂;血管病变不稳定,刚破裂,未痊愈;如果此时进行PCI易血栓形成、易远端栓塞、易无再流、易再灌注损伤。

  尤其是当患者处于AMI恢复期时,过早进行PCI,很容易由于病情不稳定,导致心脏破裂死亡风险增高。杨跃进教授指出,恢复期PCI不是越早越好,是迟些好。待患者病情稳定、梗死区心肌完全恢复(需4周)、心功能稳定、IRA病变稳定(不会或最少引起无再流),适宜进行PCI,时间约2周,高危4周,个别需要再延迟。正常情况下,PCI的TIMI III级血流率应>95%。

  AMI再灌注治疗时代面临多重挑战

  最后,杨跃进教授总结道,当下我国STEMI诊治进展迅速而规范——病理生理机制明确、指南较为完善且不断更新、诊治策略和流程明确、PCI和溶栓治疗为主流为共识、药物治疗多而有效、冠脉开通和心功能恢复的“彻底康复”已成为可能、住院病死率已大大降低、远期预后已明显改善);与此同时,AMI再灌注治疗时代也面临着挑战:冠脉开通后心肌无灌注已成为主要问题、部分患者后遗心脏扩大和心衰、强化抗血栓治疗严重出血并发症显现、住院病死率降低差别大;

  再灌注治疗时代AMI死亡患者中三大死因(心源性休克39%,心脏破裂21.8%,PCI治疗相关死亡28.2%)仍需克服;病人就诊晚,再灌注治疗率低,达标率低,是病死率难以进一步下降的障碍。

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