握好“时间” 对付高血压

　　正因为清晨高峰型是心血管疾病最多见而重要的节律，所以我们将心血管事件如心肌缺血、心肌梗死、心源性猝死、脑血管事件如脑血栓、脑出血等好发于清晨，称为所谓的“清晨危险”。清晨危险目前认为主要是由于人体血压在清晨醒后数小时迅速升至峰值的生理规律所引起的，其发病机理包括：

　　* 血压增高导致心脏作功增加，需氧量增加，加重供氧与需氧失衡、冠状动脉舒张功能不全，引起心律失常、猝死、急性缺血发作。

　　* 血压增高导致血流切应力增加使不稳定斑块破裂，导致心肌梗死、中风。

　　* 神经内分泌系统过度激活诱发心律失常、猝死。

　　四、血压类型与靶器官损害的关系

　　正常生理状态下，人体 24 小时血压改变表现为一个“双峰一谷”曲线，即夜间血压水平较低，清晨觉醒前后人体血压迅速增高，并于10～12时达到峰值;此后血压便逐渐降低，但日间一直维持较高水平，夜间血压进一步下降，于凌晨 3～5时达到其谷值。

　　原发性高血压(essential hypertension,EH)病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下，由于多种后天因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。高血压患者血压的昼夜节律改变具有其自身的特点并影响着相应器官的结构和功能。EH患者血压仍呈现 24 小时动态改变，但其昼夜节律可能消失或者依然存在，按夜间血压下降率可将 EH 分为杓型(dipper，夜间血压下降率> 10%)和非杓型(non dipper，夜间血压下降率<10 %)。大量研究显示，非杓型 EH患者可能比杓型者更易发生心、脑、肾等靶器官损害，尤其容易发生左心室肥厚和脑中风。近年某些学者提出了另一种新类型—深勺型血压，指部分人群夜间血压过度下降，大于20%以上，这类型高血压患者心、脑、肾并发症的发病机率较高，但其具体意义还有待于更多的研究证实。

　　随病情进展，EH患者血压的昼夜节律消失，夜间血压持续升高，使心、脑、肾等靶器官更长时间处于高水平血压冲击下，从而增加了靶器官损害的危险性。近年研究认为，血压昼夜节律的消失与心、脑、肾事件的发生率有密切关系。血压非杓型改变的高血压患者脑卒中的发生率明显高于杓型改变者，血压近日节律消失，易发生脑卒中，且脑卒中后神经功能缺损严重。

　　张玉良等研究提示，血压近日节律对左心室肥厚(LVH)发生、发展及舒张功能有重要影响，发现血压近日节律消失的高血压患者左心室肥厚检出率(36.6%)显著高于血压近日节律正常者(13.6 %)。李运革等研究提示，非杓型血压节律的高血压患者较杓型血压节律者更易导致左心室肥厚及左心室舒张功能减退。

　　研究发现，血压昼夜节律异常者的尿蛋白水平明显高于血压近日节律正常者，血压近日节律消失，使肾脏更长时间处于过重负荷状态而加重了肾血管的损伤。非杓型高血压者的肾损害较杓型者严重。Uzu等研究显示，非杓型血压节律者夜间尿钠的排泄率显著高于杓型节律者，昼夜平均主动脉压与尿钠排泄率均呈显著正相关;在非杓型节律者，站立时的平均尿钠总量明显低于仰卧时，而杓型者则变化不显著。

　　此外，William等研究发现，EH 患者晨间血栓形成倾向较大,其可能与多种因素有关：①一夜的固定睡姿后血小板凝集活力增大;②血压近日节律的改变使组织纤溶酶原激活物活性较低而抑制物活性较高，导致内源性纤溶活性降低;③血压近日节律改变，夜间交感神经张力及血中儿茶酚胺浓度的增高，使血液处于高凝状态，增加了血栓形成的危险性。

　　不仅血压的生理峰值时间与“清晨危险”现象有关，血压模式的改变也可导致和加重高血压病人的靶器官损害。ABPM提示血压变异度(24小时内各时段血压相对于平均血压的差值大小，反映了一天中血压的波动情况)与靶器官损害程度呈正相关。血压变异性高于平均水平的患者，靶器官受损的严重程度(依据靶器官损害评分)显著增加Verdecchia及Shimada等对高血压患者(38例“勺型曲线”、15例“非勺型曲线”)和34位正常老年人进行24小时ABPM、头颅核磁共振、心动超声等检查后发现：非勺型曲线患者脑血管损害(腔梗和三级损害)及心肌肥厚程度约为勺型曲线者3倍;勺型曲线高血压患者的脑血管及心血管损害发生率与正常人相似;上述结果提示，正常血压模式能阻止高血压导致的血管损害。因此，降压治疗应尽量使非勺型、深勺型高血压患者转变为勺型血压，减少脑中风的发生。

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