遵循循证医学原则合理应用降脂药物

　　六、降脂的靶标水平和考虑使用降脂药物的血脂水平

　　关于此问题，有临床试验证据的仅有降LDL-C的干预。ATP III和中国血脂异常防治建议分别列于表4和表5。

　　表4 ATP III关于LDL-C的靶标与开始用降脂药物的血脂水平

　　危险分类LDL-C靶标(mg/dl)开始用降脂药物的LDL-C水平(mg/dl)

　　冠心病和冠心病等危症<110≥130(100—129可酌情考虑)

　　(10年冠心病危险>20%)

　　≥2个危险因素<13010年危险10%-20%：≥130

　　(10年冠心病危险≤20%) 10年危险<10%：≥160

　　0—1个危险因素<16090(160—189可酌情考虑)

　　表5 中国血脂异常防治建议的血脂治疗目标值和开始治疗的标准值

　　危险分类饮食疗法开始标准(mg/dl)药物疗法开始标准(mg/dl)治疗目标值(mg/dl)

　　动脉粥样硬化病(一)TC>220TC>240TC<220

　　其他危险因子(一)LDL-C>140LDL-C>160LDL-C<140

　　动脉粥样硬化病(一)TC>200TC>220TC<200

　　其他危险因子(+)LDL-C>120LDL-C>140LDL-C<120

　　动脉粥样硬化病(+)TC>180TC>200TC<180

　　LDL-C>100LDL-C>120LDL-C<100

　　我国的建议起草于ATP II之后和ATP

　　III之前，它注意了尽可能综合我国已有的流行病学资料，以上表中所列标准仍有参考价值。其中虽未提及冠心病等危症，但危险分类中使用的重要标准“有无动脉粥样硬化病”，在一定意义上包括了冠状动脉以外的动脉粥样硬化之其他表现。在未来的修订建议中，显然应将糖尿病作为冠心病等危症考虑，并强化对其血脂干预的力度。

　　应强调治疗性生活方式的重要作用，注意掌握调脂药物的适应证。对于未达“开始用降脂药物血脂水平”者，应首先认真改变生活方式，即使开始使用调脂药物的患者，也必须同时强化生活方式改变。

　　七、降脂药物的用法和剂量范围

　　他汀类：洛伐他汀，10～80mg，每晚1次或每日分2次口服;辛伐他汀，10～40mg，每晚1次口服;普伐他汀，10～40mg，每晚1次口服;氟伐他汀，10～40mg。每晚1次口服。

　　贝特类：非诺贝特，100mg每日3次或微粒型200mg每日1次口服;苯扎贝特，200mg每日三次或缓释型400mg每日1次口服;吉非罗齐，300mg每日

　　3次或600mg每日2次，或缓释型900mg每日 1次口服。

　　八、降脂药物的安全性评价和安全用药注意事项

　　由于西立伐他汀(拜斯亭)在欧美国家导致横纹肌溶解症和部分死亡病例，2001年8月8日，该药生产厂家(拜耳)和美国FDA一致同意将其撤市。这一事件对于他汀类药物的安全性在部分医生与病人中产生了疑虑。针对这一问题，美国、欧洲与我国的相关学会与专家组先后发表了共识意见。

　　入选至西立伐他汀之外的关于他汀类药物的临床试验的病人数超过50000人(随机入他汀或安慰剂组)，未见他汀干预组的并发症或病死率增高。药物与药物的相互作用很少见。

　　肝转氨酶增高见于0.5%～2.0%的病人，为剂量依赖性，它是否为真正的药物肝脏毒性尚不能确定。由他汀类药物所致的肝衰竭极为罕见。减少剂量，转氨酶升高常可逆转，并且重新用药或换用其他的他汀类药物，一般无转氨酶再次增高。胆汁郁积和活动性肝疾病被列为使用他汀类药物之禁忌证，但无特殊证据显示他汀类药物加重肝疾病。未见他汀类药物恶化因B型和C型肝炎慢性转氨酶升高患者的预后。用他汀类药物治疗高脂血症实际上可能使脂肪肝时升高的转氨酶下降。

　　他汀类药物在某些情况下确可引起肌痛。常见的主诉为非特异性肌痛或关节痛，通常不伴有肌酸激酶(CK)增高。在安慰剂对照试验中，这种主诉的发生率大约为5%，真药与安慰剂组间类似，提示可能与药物无关。但在某些病人，与他汀类药物治疗的时间有相关性，强烈提示该药物为该主诉的原因。另一些病人可有CK轻至中度增高，而无肌痛主诉。虽这种升高可能为非特异性，但不能除外他汀类药物的作用。

　　在接受他汀类药物治疗的病人中，以肌痛或肌无力为表现特征，伴有CK水平显著升高(一般大于正常高限10倍)的严重肌炎少见。此时如不及时停药，可致横纹肌溶解症、肌红蛋白尿和急性肾坏死。肌炎在单一使用他汀类药物时少见，最可能发生于病情复杂和(或)同时服用多种药物(如与环抱菌素、贝特类、大环内酯类抗菌素、某些抗真菌药物、烟酸等联合应用)的病人。某些药物间相互作用涉及与细胞色素P450药物代谢系统，尤其是3A4同工酶的特殊相互作用。鉴于他汀与贝特类药物合用时存在肌病的潜在危险，既往曾将该二药联合视为“禁忌”。近年来，临床用药情况显示，在大多数病人二者联合使用安全。在已完成的对照临床试验中，约600例患者联合使用他汀与贝特类药物，1%有CK大于正常上限3倍，但无症状;1%因有肌痛停药，无一被视为严重，未见到横纹肌溶解症或肌红蛋白尿。这些资料主要来自洛伐他汀与吉非罗齐合用，但有理由相信，他汀与贝特合用时其他的情况类似。ATPIII与我国专家共识均主张，在必要时，二药可联合使用，但应加强对不良反应的监测，并适当减少各自的剂量。

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