遵循循证医学原则合理应用降脂药物

　　一、“他汀”时代，循证医学的丰硕成果

　　尽管应用他汀类药物之前，应用其他降脂药物(如“贝特”类、胆酸类等)的临床试验显示，他们在一定程度上降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，并降低冠心病事件或死亡，但未能证实总病死率下降，从而提示非冠心病死亡危险增加之可能性：

　　1995年以来发表的4S、CARE、LIPID、IPID、WOSCOPS、AFCAPS/Tex

　　CAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大规模临床试验以令人信服的证据表明了以下结论。

　　1.他汀类药物(辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀)不但可明显降低TC和LDL-C，而且对于冠心病的一级和二级预防有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡，减少对

　　PCI(Percutaneous coronary

　　intervention，经皮冠状动脉介入治疗干预)与CABG(Coronary arterial bypass

　　surgery，冠状动脉旁路移植术)的需要及减少脑卒中的发病率，降低总病死率。

　　2.对于用药前基线TC/LDL-C水平明显升高或处于平均水平的患者均有效。

　　3.与PCI或CABG合用，可明显减少干预后重要心血管事件的发生或减缓动脉粥样硬化病变的进展，并减少再次PCI或CABG的需要。

　　4.急性冠脉综合征早期用药安全有益。

　　5.糖尿病、高龄(>70岁)、有外周动脉粥样硬化的患者或女性均可从他汀类药物干预中获益。

　　长期以来，人们认为动脉粥样硬化是进展性不可逆转的疾病。20世纪80年代以来，以冠状动脉造影和颈动脉超声为评价手段的斑块消退试验显示，他汀类药物降脂的强化干预能够减慢，甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展;他汀类药物干预对冠状动脉狭窄减轻的程度相对较小，但对减少冠心病事件的发生十分显著。

　　综上所述，他汀类药物于预在冠心病预防的各个方面与层面均获得了充分的临床试验证据，使脂质革命进入了“他汀”时代。

　　二、NCEP ATP III首次提出的要点

　　美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次指南(ATP

　　III)，目前被评价为循证医学的典范、全球影响最大的血脂干预指南。

　　与1993年的前一版NCEP的ATP II相比较，ATP

　　III仍坚持，LDL-C水平增高为冠心病的主要危险因素，在降脂干预中，首要目标是降低LDL-C水平，同时在新的指南中首次提出下述要点：

　　1.根据冠心病的危险程度分级(高、中、低)，强化危险因素控制，而不是泛指一级和二级预防。采用Framingham危险积分系统估算10年冠心病危险。

　　2.冠心病等危症，包括动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉粥样硬化疾病、腹主动脉瘤和有症状的颈动脉粥样硬化)、糖尿病和存在多项危险因素者、估计10年内患冠心病危险>20%者、尚未患有明确的冠心病者，他们是冠心病危险性最高的人群，称冠心病等危症。

　　3.将糖尿病从主要危险因素中重新分类归入冠心病等危症，将糖尿病患者冠心病的一级预防置于冠心病二级预防的同等位置。

　　4.明确代谢综合征定义，它在任何LDL-C水平均增加冠心病的危险。该综合征为仅次于LDL-C升高的危险因素，应列为干预的次级靶标(secondary

　　target)。

　　5.认识到三酰甘油(TG)水平增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低为冠心病的独立预测因素。TG水平>200mg/dl时，降“非

　　HDL-C”(Non-HDL-C=TC-HDL-C)为次级干预目标。

　　6.考虑到脂质异常以外的特殊因素，如炎症在动脉粥样硬化形成与发展中具有重要意义。

　　7.强调治疗性生活方式改变(therapeutic life style

　　changes，TLC)不但包括饮食改变，而且注意体育活动。TLC是降脂治疗必不可少的基本干预措施，是合理有效使用降脂药物的基础。

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