2019冠脉介入研究新进展，你get了吗？

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的研究重点在于优化治疗策略，开发新型设备和药物疗法以改善疗效，并关注危险分层和高危患者的识别，这些患者将从针对动脉粥样硬化演变的新兴疗法中受益。近日，Eur Heart J总结了2019年发表的有关PCI的关键研究结果，并讨论了它们对临床实践的影响。

　　心脏骤停或急性冠脉综合征患者的血运重建

　　COACT研究是一项具有里程碑意义的研究，改变了成功进行复苏且无ST抬高型心肌梗死（STEMI）的心脏骤停患者的管理。该研究结果提示，对于无STEMI征象的院外心脏骤停患者（经过心肺复苏但无意识）与延迟血管造影相比，即刻血管造影未改善患者的生存率。

　　与之相反，Complete研究证实了STEMI患者积极血运重建术的价值。该研究结果显示，与仅干预罪犯血管的患者相比，完全血运重建患者的主要终点事件（心血管死亡和再发心肌梗死）的发生率更低（7.8％ vs. 10.5％）。但完全血运重建对非STEMI患者的预后价值尚未得到充分研究。

　　慢性冠脉综合征的血运重建与药物治疗

　　尽管有强有力的证据支持STEMI患者完全血运重建的预后意义，但对PCI在改善慢性冠脉综合征患者预后中的价值，相关研究的结果不一。

　　一项回顾性分析表明，对于缺血性负荷>5%~10％的患者，早期手术或经皮血运重建可改善预后。然而，COURAGE临床结果的事后分析并未证实这些发现。该研究经过7.9年的随访发现，与最佳药物治疗相比，PCI联合最佳药物治疗并不能改善预后；更重要的是，缺血或CAD程度与治疗策略（即保守与PCI）之间没有相互作用。

　　ISCHEMIA研究旨在比较在伴有中重度心肌缺血的稳定缺血性心脏病患者中，进行常规介入治疗（在最佳药物治疗基础上）与单纯最佳药物治疗的疗效和安全性。随访3.3年发现，两组间主要复合终点事件发生率无显著差异（15.5％vs. 13.8％，P = 0.34）。研究表明，与单纯最佳药物治疗相比，在此基础上进行介入治疗并不能使伴有中重度心肌缺血的稳定性冠心病患者获益更多。然而，该研究存在一个重要的局限性是保守治疗与侵入治疗的高交叉率（28％），这可能会影响已报道的结果。

　　最近公布的STICH研究的事后分析，未能证明有无心肌存活对接受手术血运重建的患者生存获益有影响。REVIVED试验目前正在研究PCI在改善心力衰竭患者预后方面的安全性和有效性。

　　不同疾病类别的患者管理

　　1. 左主干合并三支血管病变

　　外科血运重建是目前多支冠脉病变合并糖尿病患者的推荐治疗策略，SYNTAX评分≤22的患者进行PCI为IIB推荐，SYNTAX评分为>22的患者则不推荐。这些建议与FREEDOM的后续研究结果相符，该研究显示与手术血运重建组相比，PCI组随访8年的死亡率更高（24.3％vs. 18.3％，P = 0.010）。

　　相反，比较冠脉三支病变和左主干病变PCI（第一代紫杉醇洗脱支架）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的非劣效研究——SYNTAX研究，公布了两组患者10年间的全因死亡率，结果显示并无显著差异（27％ vs. 24％，P=0.092）。CABG在三支病变患者有一定优势，左主干病变则没有。然而，这两项研究均存在局限性：PCI组患者使用的是第一代治疗药物洗脱支架（DES），目前已不在使用，而且他们都只报告了全因死亡率，而不是以患者为导向的心血管终点。

　　EXCEL试验克服了这些局限性，选用了第二代DES，并以全因死亡、心梗或卒中作为复合终点。5年随访发现，PCI组和CABG治疗组之间的复合终点没有差异。与SYNTAX研究中报道的情况相似，在3年和5年的随访中，糖尿病和非糖尿病患者两种治疗策略的结局无差异。

　　2. 左主干分叉病变

　　2019年，DKCRUSH-V试验3年随访结果公布。结果显示，DK Crush技术组靶病变失败率为8.3%，明显低于单支架组的16.9%。这主要是因为DK Crush技术降低了靶血管心肌梗死和靶病变再次血运重建（TLR）。此外，确切的或可能的支架内血栓在DK Crush技术组也比单支架组更为少见。值得注意的是，对于复杂病变或高危患者，DK Crush技术也是更胜一筹。

　　然而，欧洲分叉俱乐部最近发布的第14个共识文件主张使用临时T型支架技术治疗分叉病变，并建议只有在病变解剖结构复杂，难以进入侧支，或侧支入口处有> 5 mm的隆凸或钙化增加时，才采用两种支架策略。在双支架策略的情况下，欧洲分叉俱乐部建议使用culotte术式或TAP技术，当考虑挤压技术时，建议使用DK Crush术。

　　3. 慢性完全闭塞病变

　　根据ESC心肌血运重建指南，结合随机对照研究的结果，欧洲CTO俱乐部建议，尽管存在最佳药物治疗，但在有症状的情况下应进行CTO再通；对于无症状患者，建议进行缺血负荷评估，如果有证据表明缺血负荷增加（≥左心室质量的10％），则建议进行CTO血运重建。

　　近期发表的DECISION-CTO研究结果再次佐证了上述推荐。该研究随访4年发现，CTO-PCI组和无CTO-PCI组在死亡、心梗、卒中或血运重建的复合终点及生活质量方面没有差异。研究表明，在多支血管病变中，建议使用CTO之前应考虑非CTO病变的血运重建，以及对局部缺血程度和患者症状进行重新评估。

　　4. 小血管病变和支架内再狭窄

　　小血管病变进行PCI治疗时，主要不良心血管事件（MACE）和支架内再狭窄引起的TLR发生率较高。

　　BIO-RESORT研究的3年随访数据显示，在死亡率、靶血管心肌梗死发生率及支架血栓形成率方面，超薄支架Orsiro与极薄支架Synergy相较于薄支架RESOLUTE INTEGRITY无统计学差异；但在TLR方面，超薄支架Orsiro表现出色。这些发现强调了DES时代支架厚度对小血管病变预后的影响，并且与以前报道裸金属支架研究的结果一致。

　　支架内再狭窄是支架治疗失败的最常见原因，目前最有效的两种治疗策略是药物涂层球囊血管成形术或DES置入。2019年公布的DAEDALUS研究，分析了DES和药物涂层球囊抗再狭窄功效方面的差异。结果显示，与DES置入相比，紫杉醇涂层球囊血管成形术TLR的发生率更高。但是，死亡、心梗或靶病变血栓形成的复合终点在两组之间没有差异。

　　现有和新兴的介入设备

　　1. DES和生物可吸收支架

　　《ESC心肌血运重建指南》推荐在临床实践中使用第二代DES。COMFORTABLE-AMI后期随访研究进一步证明了与裸金属支架相比，DES在STEMI患者中的优越性。BIOSTEMI研究则发现，与Xience相比，使用超薄Orsiro治疗的患者临床指示的靶病变血运重建率较低，导致TLF的差异。与之相对，TALENT研究认为，超薄西罗莫司洗脱支架Supraflex的临床疗效与Xience的临床疗效无显著差异。

　　生物可吸收支架的引入克服了DES的局限性，提高了远期疗效。然而，这些装置在短期和中期随访中的事件发生率增加，引起了对其安全性的关注，目前不推荐常规临床使用。

　　最近一项荟萃分析比较了可吸收生物支架（BVS）和依维莫司洗脱支架的随机研究结果，发现在5年的随访中，BVS的TLF发生率更高（14.9％ vs. 11.6％，P = 0.030）。另一具有里程碑意义的分析表明，在随访的0–3年内，Absorb BVS组的事件发生率更高。但在随访的3-5年期间，在最初3年没有经历过事件的患者中，两组之间的心源性死亡、靶血管心肌梗死、局部缺血性TLR和装置血栓形成的发生率相似。这些发现首次为生物可吸收支架不良事件的发生时间提供了依据，并表明完全吸收后的长期事件发生率较低。

　　2. 辅助介入装置

　　近年来，血管内碎石术（IVL）已成为治疗钙化病变的有效替代方法。该技术是通过排列整齐的小型碎石发射器发射的声波压力波击碎血管内的钙化病变，且周围的软组织不受其影响。

　　DISRUPT CAD研究是第一项系统评估IVL安全性和有效性的研究。该研究纳入了60例钙化严重，长度≤32mm的患者。结果显示，该手术在所有病变均成功进行，急性管腔获得为1.7mm，术后残余狭窄为12.2％。DISRUPT CAD II研究的结果相似，显示IVL术后可显著增加管腔面积、改善支架贴壁，且未发现恶性心律失常事件。目前正在进行的DISRUPT CAD III研究有望为IVL治疗钙化病变的安全性和有效性提供进一步的证据。

　　辅助药物治疗

　　PCI患者抗血小板治疗的策略和持续时间一直是学者深入研究的领域。TCT年会上公布的TWILIGHT试验结果显示，接受PCI并置入DES者，进行3个月双联抗血小板治疗（DAPT）后改成替格瑞洛单药治疗，与继续DAPT相比，出血风险降低而缺血风险并不增加。

　　然而，GLOBAL LEADERS研究的最新事后分析结果表明，对于复杂PCI术后患者，与标准抗血小板治疗策略（1年DAPT+1年阿司匹林）相比，长期单用替格瑞洛策略（1个月DAPT后单用替格瑞洛）可能更好。另外一项研究也表明，在低出血风险的患者中，延长DAPT治疗时间的缺血事件发生率较低，特别是在接受复杂PCI的患者中。相反，高出血风险的患者长期服用DAPT并不会降低缺血事件风险，反而会增加出血风险。

　　PCI治疗后的房颤患者接受联合抗血小板和抗凝治疗后出血风险增加。近几年，多项大规模随机对照研究对这类患者的最佳治疗方案进行了研究。备受关注的AUGUSTUS试验结果在今年ACC年会上公布了。研究显示，对于近期发生ACS或接受PCI的房颤患者来讲，与华法林+DAPT的三联治疗方案相比，阿哌沙班+P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗方案的出血风险显著降低，缺血事件发生率无显著差异。

　　ENTRUST-AF PCI研究结果与此相似。研究证实艾多沙班+P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗在主要研究终点（大出血和临床相关非大出血）方面不劣于VKA的三联治疗。今年发表的一项荟萃分析也证实了上述发现，但接受双联抗栓治疗的患者发生支架内血栓的风险更高。

　　侵入性诊断检查

　　1. 冠脉生理检查

　　最近的研究表明，血流储备分数（FFR）和包括瞬时无波速比（iwFR）在内的静息指标不仅可以指导血运重建，在评估PCI术后的最终结果和预测预后方面也具有一定价值。然而，在高血容量FFR和静息指数之间偶尔存在不一致。

　　DEFINE-FLAIR研究的亚组分析比较了左前降支病变患者在FFR或iwFR评估的基础上延迟血管重建的预后。随访结果表明，iwFR组1年的事件发生率较低。与之相反，对糖尿病患者进行的一项研究的事后分析显示，FFR和iwFR组的预后没有差异；但是，iwFR组非致死性心肌梗死的发生率更高，并且与糖尿病之间存在显著相关性。

　　在引入用于评估中间病变功能严重程度的静息指标的同时，研究者们也在努力探索通过计算机方法处理后的冠状动脉造影或侵入性成像数据，以获得FFR。2019年提出了两种新的计算衍生FFR的解决方案：一种是通过三维定量冠状动脉造影来获得血管几何形状并估计病变处的压力降低；另一种是处理OCT成像数据。后者能够结合形态学和生理学评估动脉粥样硬化病变和PCI术后的手术结果。这些解决方案的初步验证显示出良好的结果；然而，在其广泛应用于临床领域之前，需要进一步评估对大量患者的疗效。

　　2. 血管内成像

　　多项累积证据已经证明血管内超声（IVUS）在指导PCI中的价值。今年发表的一项荟萃分析强调了IVUS指导的预后获益，与血管造影引导组相比，IVUS引导组的MACE、心脏死亡、TLR和明确/可能的支架血栓形成发生率更低。与上述发现一致，IVUS-XPL研究为期5年的随访分析结果显示，IVUS引导组的MACE和TLR发生率较低，带来了长期随访的获益。这些发现强调了IVUS在指导血运重建预后的意义，并支持其常规应用，以优化手术结果和改善PCI术后的短期和长期结局。

　　FFR目前被推荐用于指导慢性冠状动脉综合征和中度狭窄病变患者的血管重建。FORZA研究将在FFR和光学相干断层扫描（OCT）引导的PCI术后结果及预后进行了对比。随访13个月发现，OCT引导的PCI所带来的血管重建发生率和成本较高，但两组之间的全因死亡、心肌梗死、靶血管重建的复合终点及MACE发生率没有差异。

　　2019年，欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）发布了冠脉腔内影像学检查的临床应用专家共识。本共识强调了血管内成像的价值，特别是OCT在冠状动脉造影无法检测到的罪犯病变和对ACS患者进行个体化治疗时的价值。

　　同时，共识还强调了血管内成像在评估不明确的冠状动脉造影结果，检测栓塞事件和壁内血肿，评估由其他器官对血管外部压迫引起的病变方面的价值，并总结了支持其在识别脆弱斑块和高危患者中作用的证据。

　　3. 无创成像技术

　　无创成像技术在有症状的阻塞性CAD患者的诊断中具有重要的作用。MR-INFORM研究显示，无创成像技术尤其是心脏磁共振成像（CMR）不仅可用于CAD的诊断也可用于指导血运重建。CROSS-AMI研究取得了相似的结果，该研究比较了血管造影术与超声心动图引导下的STEMI患者血运重建的差异。一年的随访发现，两组之间因心力衰竭而导致的心源性死亡、心梗、冠状动脉血运重建或再次入院的主要终点没有差异。但CROSS-AMI研究的一个局限性是评估组间差异的能力不足。因此，有必要进一步研究无创成像在指导ACS患者血管重建中的价值。

　　易损斑块的检测

　　在短期随访中，接受血运重建的患者，尤其是ACS患者的发生率很高。新型药物疗法的出现，似乎能够改善动脉粥样硬化斑块并抑制疾病的进展，但其成本和副作用较高。因此，准确的危险分层和高危患者的识别有望为这些患者提供个性化的积极治疗，来改善弱势群体的预后。

　　大规模前瞻性血管内成像研究强调了，IVUS在检测可能进展和引起事件的易损斑块，以及更准确地进行危险分层，在心血管风险方面的价值。2019年公布的Lipid-Rich Plaque（LRP）和CLIMA研究首次评估了近红外光谱（NIRS）-IVUS和OCT在检测易损斑块中的功效。

　　在LRP研究2年的随访中，发现脂质负荷增加患者的非罪犯MACE发生率高于无脂质斑块患者，maxLCBI4mm>400是MACE的独立预测因子。该研究为斑块成分的预后影响提供了证据，但由于IVUS分析不完整，仅限于4 mm段的maxLCBI，且未能研究NIRS和IVUS在预测事件中的协同价值。CLIMA研究则发现，最小管腔面积＜3.5 mm2，脂质弧＞180°，纤维帽厚度＜75μm，以及巨噬细胞累积是终末期心脏死亡和目标段心肌梗死的独立预测因子。具有上述所有斑块特征病变患者的事件发生率高于其他患者。

　　2019年，首次在人体内应用组合式IVUS-OCT导管。此外，2019年提出了偏振敏感OCT成像系统在人体内的应用，这种方法有望更好地描述斑块特征，并对其成分进行更详细的评估。近期还有两份报告研究了衰减补偿技术的疗效。衰减补偿技术是一种后处理方法，似乎能够增强OCT成像深度，并能更准确地评估严重病变段的斑块负担。这些报告强调了这种方法在评估严重病变的固有血管斑块面积方面的潜力，但也显示了这种技术的重大局限性。

　　局部血流动力学对动脉粥样硬化疾病进展和不稳定的影响也不容忽视。IBIS-4分析显示，使用计算流体动力学分析估算的切应力分布在预测动脉粥样硬化疾病的进展和斑块形态变化方面具有附加价值，而PROSPECT研究表明，通过处理虚拟组织学IVUS图像估算斑块应力，可以更准确地识别将来会引起事件的病变。

　　结论

　　STEMI患者应积极治疗，以完全血管重建为目标。相反，对于没有临床证据证明存在急性缺血的院外心脏骤停患者，最初的保守治疗似乎与早期的侵入性治疗同样有效。有力的证据强调了DES的短期和长期疗效，而冠状动脉生理学的进展和基于图像的FFR计算方法的发展有望扩大其在指导血运重建中的应用。累积的数据强调了血管内成像在引导PCI和评估病变病理方面的预后获益，而血管内成像和计算模型方面的进展有望更好地预测易损病变和有风险的患者，这些患者将受益于针对斑块演变的新疗法。这些进展有望通过个性化的药物侵入策略改善冠心病患者的手术结局和长期预后。

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