冠状动脉支架植入术后再狭窄

　　专家介绍：

　　孜亚吾东·巴吾东

　　心血管内科副主任医师，伊犁哈萨克自治州友谊医院普心科副主任。

　　从事临床工作17年余，在国家级省级核心期刊发表了数篇论文，取得过两次州级科技进步奖三等奖。2010年参加了原卫生部安排的介入培训班取得了介入资质。2019年参加了北京阜外医院心力衰竭精英培训班。有丰富的心血管疾病诊疗经验，擅长心血管疑难疾病诊疗、冠心病及介入治疗、心力衰竭的规范化诊治。

　　冠状动脉支架植入术是治疗冠状动脉疾病的常见方法，经皮冠状动脉介入术自上世纪90年代开展以来，经过几十年的研究、改进与推广运用，已成为治疗冠心病的重要手段，尤其支架的置入使得 冠心病患者治疗效果和预后得到极大程度的改善，但冠脉支架内狭窄是支架放置后的严重并发症之一，经皮冠脉介入术血运重建后，中远期冠脉支架内再狭窄的发生风险较高。使用药物洗脱支架可降低冠脉支架内再狭窄，但仍有约10%的患者会发生。

　　冠脉支架内再狭窄是指PCI术后复查冠状动脉造影，其支架内及其近、远端５ｍｍ范围内管腔狭窄程度大于等于原有 管腔的50％，伴或不伴有临床症状、主要不良心血管事件等。目前临床上主要采用Mehran分型法将分为４ 型：I型，局限型—狭窄长度≤10ｍｍ，狭窄 位于支架内或边缘部。Ⅱ型，弥 漫型—狭窄长度＞10ｍｍ，狭窄处于支架内。Ⅲ型，增生型—狭窄长度＞10ｍｍ，且狭窄扩展到支架外。Ⅳ型，闭塞型—支架完全闭塞。其中以I型最常见。

　　冠脉支架内再狭窄可能是由于支架的机械牵张作用、植入物对内膜的刺激，使血管内皮完整性破坏，发生持续非特异性炎症反应，导致血管内膜平滑肌细胞过度增生、迁移、血管重塑以及血管弹性回缩，以及冠状动脉内急性、亚急性及晚期血栓形 成，这可能是造成再狭窄的主要原因。

　　与冠脉支架内再狭窄密切相关的因素目前有很多，主要分为三部分：一， 患者自身存在的危险因素；二，冠脉病变相关因素；三，手术相关因素。自身危险因素主要有糖尿病、吸烟史、ApoB水平、血压控制不佳、缺氧、支架置入后抗血小板及他汀类药物服用不规律、此外遗传因素可能均与支架内再狭窄的发生发展密切相关。糖尿病患者胰岛素抵抗，血糖升高，血液黏度增高，血流减慢，糖代谢异常可诱导的血管内膜炎症反应，导致蛋白质糖基化和氧化过程加剧，糖基化终术产物在形成动脉粥样硬化的过程中也起到重要的作用，而且可导致内皮损伤，这些可能是导致更高的支架内再狭窄风险的原因。吸烟导致血管内皮损害，还可诱发动脉痉挛，引起动脉供血不足，均促进动脉粥样硬化、减缓血流速度，加剧血栓形成及支架内再狭窄风险，戒烟可大幅降低支架内再狭窄发生率。ApoB 是低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白的主要结构蛋白，能够准确反映粥样硬化相关水平的变化，总胆固醇和低密度脂蛋白升高可造成血管内皮细胞受损，这是动脉粥样硬化的始动因素，内皮细胞受损，促进了动脉粥样硬化的发生、发展，故ApoB偏高者有着更高的术后支架内再狭窄风险。血压控制不佳，增加血液对血管壁的剪切力，加重血管内皮细胞损伤，导致血管壁重塑作用，因此血压控制不佳患者更容易发生PCI术后支架内再狭窄。睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，由于反复缺氧形成氧化应激，激活中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞释放炎性因子，促使血管组织发 生增生性改变，这类患者的肾素-血管紧张素- 醛固酮系统活性明显增强，血浆内皮素、儿茶酚胺质量浓度亦明显升高，导致参与血管重构OSAHS患者循环中红细胞代偿性增多，血液黏度增加，血液处于高凝状态，凝血系统易被激活，这些因 素均增加了冠脉支架内再狭窄风险。

　　冠脉 Gensini积分能够相对量化地对冠脉病变程度做出评估，Gensini 积分高者病变管腔直径较小、病变长度较长、病变复杂程度较高，支架内再狭窄风险较高。相关研究证据表明，病变参照直径≥3 mm 为支架内再狭窄的保护因素，可能是因为病变参照直径不足3 mm 者，支架植入时需要更大的释放压力，对血管内皮细胞完整性的破坏也更为明显。原发病变血管管径越长，直径越小，复杂病变如钙化、弯曲、完全闭塞、冠状动脉病变程度较重者，手术操作中置人多个支架、支架断裂，均可增加支架内再狭窄发生可能。多枚支架植入与再狭窄相关，可能是弥漫性病变血流缓慢，多个支架增加了支架体与血管壁接触的总面积，导致新生内膜增殖，使再狭窄率增加。而冠脉支架直径小和支架长度长的病变血流缓慢，接触面积增加，因而血栓形成的机率也会增加。

　　另外，介入术者对球囊扩张压力的把握、支架的选择及贴壁是否良好、支架置入前后有无光学相干断层扫描 技术或血管内超声指导、同一血管近期是否反复PCI、 冠状动脉旁路移植术后桥血管内置入支架等 因素可能影响支架内再狭窄的发生。

　　支架内再狭窄的治疗，主要包括普通球囊成形术、切割球囊成形术、药物洗脱球囊成形术等。普通球囊最早用于治疗支架内再狭窄，该方法简单易行，但治疗后发生再狭窄概率较高。切割球 囊切开狭窄处斑块，同时扩张病变、给予理想的管腔 容积，治疗再狭窄 有效，与普通球囊相比，能减少球囊滑脱导致的血管损伤，但药物洗脱球囊的出现无疑成为支架内再狭窄治疗的更佳选择。其借助球囊携带布紫杉醇或西罗莫司等抗增殖药物，在球囊扩张、与血管内膜接触时，短时间内释放药物转移至血管壁，从而抑制新生内膜过度增殖，有效减少支架内再狭窄的发生。与置入药物涂层支架相比，药物洗脱球囊治疗没有聚合物载体的存在，明显降低了动脉壁慢性炎性反应，及晚期血栓发生率。药物涂层球囊在治疗支架内再狭窄方面有效性与安全性在国外多项研究中得以证实。欧洲心脏病学会 和欧洲心胸外科学会心肌血运重建指南推荐使用药物洗脱球囊治疗各类支架内再狭窄，证据等级为IＡ 级。 因此，药物洗脱球囊将在未来支架内再狭窄治疗领域占有重要的一席之地。虽然药物洗脱球囊 能有效地抑制血管内膜增生，目前药物洗脱球囊还不能彻底取代药物洗脱支架，需要在未来不断完善设计，积累更多经验。

　　冠状动脉内放射治疗可以抑制增生反应，明显降低再狭窄率。β和γ射线均可降低再狭窄率。γ射线组织穿透力更强，但不易于辐射防护。β射线组织穿透力较弱，但治疗照射剂量不易掌握。由于腔内放射治疗操作过程复杂，需要特殊仪器，导致目前临床使用很少，但仍然是一个潜在的治疗药物洗脱支架内再狭窄的可行方法。

　　对于首次介入治疗病变，药物洗脱支架置入明显降低远期再狭窄率。同样对于金属裸支架导致的再狭窄，再次置人药物洗脱支架也是主要治疗方法。有关金属裸支架再狭窄的多项试验表明，对于此类患者，置人药物洗脱支架的有效性和安全性良好。对于药物洗脱支架引起的再狭窄病变，再次置入药物洗脱支架依然优于单纯球囊扩张或切割球囊成形术，且置入不同的药物洗脱支架可得到更好的临床获益，目前尚没有对再狭窄患者进行外科手术远期预后的研究报道。这种治疗策略对于一些复杂的病例可以考虑作为一线治疗，如多支血管的再狭窄、弥漫再狭窄病变、反复置入支架的再狭窄病变、基因型强烈预示再狭窄的患者及无法耐受双联抗血小板治疗的患者。从目前的临床证据来看，药物洗脱支架和药物球囊临床效果最好。

　　防治支架内再狭窄发生的关键点较多，有效地抗血小板及调脂治疗为基础，目前常用的抗血小板聚 集药物有，环氧化酶抑制剂阿司匹林，二磷酸腺苷 受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛等，血小板膜糖蛋 白Ⅱｂ／Ⅲａ 受体拮抗剂阿昔单抗等。 调脂药物主要 指他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀类 药物不仅可以稳定斑块、抗氧化应激、抗炎、抑制平滑 肌细胞增殖等，还可阻止和逆转动脉粥样硬化的进 展，在防止支架内再狭窄的发生中起着不可或缺的作用。另有研究表明，丹参川芎嗪、大黄素、疏血通等中医类药可以降低支架内再狭窄的发生。对于支架内再狭窄风险较高的手术，由手术熟练程度高、经验丰 富的术者进行，术中尽可能减少血管内膜损伤，尽量减少支架内再狭窄的发生。对患者进行出院宣教，尽量避免或减少支架内再狭窄的危险因素，如加强抗凝及抗血小板治疗，戒烟、限酒、 健康饮食、控制血糖、适度运动、调节血脂、控制体重，加强宣传教育，加强相关疾病包括糖尿病、高血压、高脂血症等的积极治疗。

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