冠状动脉支架脱载如何处理？首个专家共识来了

　　虽然支架脱载的发生率已经很低（0.2%~0.5%），但相关并发症的发生率却很高（约20%），因此，支架脱载问题仍不容忽视。为此，中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会、中青年冠状动脉专家沙龙组织专家制定了《冠状动脉支架脱载的处理和预防专家共识》，提出支架脱载的处理原则、技术和流程。

　　支架脱载的类型

　　共识建议根据支架脱载的位置和发生脱载后导引导丝是否在支架内，将其分为6种类型。该分类方法简单明了，更有利于指导临床实践。

　　支架脱载的处理

　　支架脱载的处理方法可分为取出体外、就地释放和支架挤压等3大类，3类方法各有利弊，应结合具体条件取舍。其他方法包括外周旷置（支架脱载移行至外周末梢血管时）或外周释放（支架脱载至前臂血管无法取出，且导引导丝仍在支架上时）等。这里主要介绍将脱载支架取出体外的处理方法。

　　1. 小球囊技术

　　适合导引导丝仍在脱载支架上、预估支架回撤阻力不大且支架无变形等情形。

　　建议选用直径≤1.5 mm、长度≥15 mm的单标记小球囊（长球囊更有利于握紧支架），沿装载支架的导丝送至支架远端，将球囊扩张至3 atm（1 atm=101.325 kPa），然后小心回撤球囊，观察支架是否随球囊一起移动并进入指引导管。若前送球囊时遇到阻力，仅有部分球囊进入但无法完全穿过支架，可考虑先在支架内行低压球囊扩张，再小心尝试向前推送球囊（为防止支架移位，必要时可考虑更换新的小球囊）。

　　小球囊技术比较适合处理早期手捏支架时代的“意外脱载”，随着预装支架的使用和复杂病变增多，往往较难采用该技术成功取出支架。

　　2. 导丝缠绕技术

　　导丝缠绕技术（twisted wire technique）又称导丝编织技术（wire braiding technique），适合导引导丝仍在脱载支架上、预估支架回撤阻力不大且支架无变形等情形。

　　操作过程中应始终保持原有导引导丝在支架内，将另一根软头导引导丝沿支架梁外送至血管远端并送至支架远端的不同分支，然后将2根导丝安装在同一个导丝旋钮上，沿同一方向旋转导丝旋钮（大约15圈），使2根导丝在脱载支架远端“编辫子”，随后轻柔并持续用力回撤导丝，将导丝与支架回撤至指引导管内（若支架无法进入指引导管但双导丝编织牢靠，且能将支架固定于指引导管头端，也可考虑将其一并撤出）。若操作两根导丝缠绕仍不够牢靠，必要时可送入多根导引导丝同时操作。

　　3. 延长导管回收技术

　　适合处理导引导丝仍在脱载支架内、支架近端无变形及脱载位于冠状动脉近段或延长导管能抵达的部位。

　　可使用延长导管（如Guidezilla、Guideliner）或延长指引导管（如HeartrailST01）。首先沿导引导丝送入延长导管并尽可能使支架多进入延长导管内，然后采用直径2.0 mm球囊在延长导管头端锚定支架并一同撤出指引导管，回撤时应注意调整指引导管位置，防止损伤冠状动脉开口。若回撤时阻力较大，可适当使用旋转力量回撤。

　　4. 三联体技术

　　适合导引导丝仍在脱载支架上、支架能接近而无法进入指引导管（如支架近端变形等）等情况。

　　建议选择合适直径（建议6F和7F指引导管分别使用直径2.0 mm与2.5 mm）与长度（15~20 mm）的球囊，使支架近段尽量贴近指引导管头端并保持同轴，然后在指引导管头端和支架近段至少各5 mm处扩张球囊，将指引导管、支架与球囊三者牢牢锚定形成“三联体”，然后选择合适的方法将支架撤出体外。

　　5. 圈套器技术

　　可用于处理Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型冠状动脉支架脱载。若导引导丝仍在支架内（ⅠA型），可沿导引导丝送入圈套装置进行同轴圈套，其血管损伤风险较低。对于导引导丝已不在支架内的ⅠB型、支架近端突出主动脉窦内较少的ⅡB型脱载，其操作难度和损伤风险均较大，不宜选用。

　　当导引导丝在支架内时，在冠状动脉内使用圈套器有以下两种方法：

　　（1）单导丝同轴圈套法：依次沿原有导引导丝送入圈套导管和圈套器至支架近端，然后从近端小心圈套支架。

　　（2）平行导丝同轴圈套法：原有导引导丝留在原位，沿脱载支架边缘送入第二根导引导丝（最好选择支撑力较好的硬导丝，有利于为圈套器提供足够的轨道支撑，防止送入圈套器时导致支架位移），沿该导丝送入圈套导管至脱载支架远端，撤出第二根导引导丝，将圈套器送入交换导管（如2.3FWanderer导管）并到达脱载支架以远，调节原位导丝进入圈套器Lasso环，固定原位导丝且回撤圈套器，成功圈套支架后，小心前送交换导管并锁紧圈套环，然后将圈套器和支架一并回撤至指引导管内。在送入圈套器前，可根据实际需要决定是否经导引导丝更换较大直径动脉鞘管。

　　6. 钳夹器技术

　　只要解剖部位适合和器械可以到位，钳夹术可用于处理不同类型冠状动脉支架脱载。可选钳夹装置，包括心肌活检钳（myocardial biopsy forceps）、鳄鱼钳（alligator forceps）及胆道钳（biliary forceps）等。

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