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心梗多支血管堵了怎么办?5部指南掐起来了!

2019-03-06 00:58:53医学界
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核心提示:  完全血运重建 or 仅处理罪犯血管?


  文 | 武德崴

  来源 |  医学界心血管频道


  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者在行急诊PCI时,大约有三分之一至二分之一的患者会出现多支病变。

  多支病变的治疗策略可以是完全血运重建,也可以仅处理罪犯血管,择期处理非罪犯血管。在临床操作中,大多数医生更偏向于仅处理罪犯血管,见好就收,尽量减少急诊PCI患者的手术时间。

  然而,循证医学证据却对这一策略提出了挑战。

  处理罪犯血管后要不要见好就收?

  各国指南互相“较劲”

  近些年来,不同协会,不同版本的STEMI指南也对多支病变的治疗策略做出了讨论并提出相应的建议,由于新的研究不断推出,指南的建议也在不断修订。

  近期,加拿大心血管协会(CCS)推出了2019版STEMI指南,对多支病变的处理策略有了更加细化的建议,借此契机,我们对多支血管的处理策略做一回顾。

  我们首先回顾各版本指南对这一议题的建议:

  2012年欧洲心脏病学会(ESC) STEMI指南:

  对于多支血管病变,不建议在处理罪犯血管的同时进行完全血运重建,合理的治疗方式包括:

  1.处理罪犯血管后,进行药物治疗,若症状复发,再行处理非罪犯血管;

  2.处理罪犯血管后,可考虑在数天或数周后分次处理非罪犯血管。

  2013年美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)STEMI指南:

  对于血流动力学稳定的多支血管病变,不建议在处理罪犯血管的同时进行完全血运重建(III,B);对于血流动力学不稳定的多支血管病变,可以考虑处理大的非罪犯血管,以期改善血流动力学。

  2015年ACC/AHA STEMI指南更新:

  对于血流动力学稳定的多支血管病变,可以考虑在处理罪犯血管的同时进行完全血运重建(IIb,B),但需要结合病变复杂程度、患者发生造影剂肾病、支架内血栓等并发症的风险谨慎选择进行完全血运重建的目标人群。

  2017年ESC STEMI指南:

  多支病变的STEMI患者应考虑在出院前完成完全血运重建(IIa,A),完全血运重建的时机可以选择同时完成或分次完成。

  对于心源性休克的患者,应考虑在处理罪犯血管的同时进行完全血运重建(IIa,C)。

  2019年CCS STEMI指南

  对于血流动力学稳定的STEMI和多支病变患者,建议可以考虑完全血运重建。(弱推荐,中等质量证据)

  对于合并心源性休克和多支病变的STEMI患者,建议不要在初始直接PCI手术期间对非罪犯病变进行PCI。(强烈推荐,中等质量证据)

  完全血运重建做还是不做?

  拿出证据来!

  可以看出,几乎每一版的指南都会对这一议题进行调整,循证医学证据的不断涌现对这一调整过程起到了很大的推动作用。

  临床经验:“不做”

  2012-2013年,尚无大规模的研究对完全血运重建vs仅处理罪犯血管的临床效果进行评价。

  根据临床经验,指南制定者认为,完全血运重建可能增加手术并发症的风险,延长手术时间,增加造影剂用量和造影剂肾病的风险,增加支架内血栓的风险,结合少量观察性研究的结果,对完全血运重建持否定态度。

  4项RCT:“做了”效果还不错

  截至2015年,共有4项随机对照试验(RCT)对完全血运重建vs仅处理罪犯血管进行了评估,分别是PRAMI研究(465例)、CvLPRIT研究(296例)、DANAMI 3 PRIMULTI研究(627例)和PRAGUE-13研究(214例)。

  这些研究提示,完全血运重建并未提高死亡、心梗、卒中等事件的风险,同时,再发心绞痛、再次血运重建的发生率在完全血运重建组中显著降低。

  因此,ACC指南将完全血运重建的推荐等级由III调整至IIb。然而鉴于这些RCT较为苛刻的入选条件和较小的样本量,指南同时强调这一推荐不能应用于所有患者,而是要充分评估患者进一步手术的安全性后再决定治疗措施。

  meta分析:“做”的时机如何选择呢?

  截至2017年ESC指南发布,又有新的研究问世,其中,Compare-Acute研究拥有最大的样本量(885例)。

  结合既往发表的研究及其后发表的meta分析,可以得出比较一致的结论:完全血运重建与仅处理罪犯血管相比,并未提高出血、造影剂肾病、血栓等并发症的发生率;同时可以明显降低再次血运重建的比例,但死亡率、非致死心梗发生率无显著差异。

  仅在PRAMI研究中,完全血运重建降低了非致死性心梗的发生率。鉴于此,ESC指南将完全血运重建的推荐等级列为IIa。

  但是,不同的RCT中,完全血运重建的时机不尽相同:在PRAMI研究和Compare-Acute研究中,在直接PCI同时进行了完全血运重建;DANAMI-3–PRIMULTI研究则选择了分次手术;在CvLPRIT研究中不同时机均有选择。

  因此,完全血运重建的推荐时机并未得到明确的证实,指南对此未进行明确的推荐。

  争议:心源性休克,

  要不要做完全血运重建?

  然而,大多数关于此议题的研究入选人群均为血流动力学稳定的人群,对伴有心源性休克的患者,是否应行完全血运重建均为专家共识,缺乏实际证据。

  可以看出,在2017年以前发布的指南中,多数专家认为,对非罪犯血管进行血运重建能够改善心肌供血,可能对心源性休克有改善作用。因此,建议在伴有心源性休克的患者中,考虑进行完全血运重建。然而,2017年发布的CULPRIT-SHOCK研究对这一共识提出了否定意见。

  该研究旨在评估心源性休克患者中,完全血运重建和仅处理罪犯血管两种策略的疗效对比,共入选706例患者。在30天的短期随访和1年的长期随访后,研究发现,完全血运重建患者虽然有较低的再次血运重建率和心衰住院率,但死亡率和肾脏替代治疗的发生率明显提高。

  结合其他注册研究的结果,CCS2019年STEMI指南提出,在伴有心源性休克的患者中,不推荐进行完全血运重建治疗。

  小结

  时至今日,完全血运重建和仅处理罪犯血管两种策略的争议仍在进行,既往的RCT研究均未能证实这两种治疗方式在死亡、心梗等“硬终点”方面是否存在差异,这一争议留给后续的COMPLETE、ASSIST MI、FULL REVASC等研究进行进一步讨论和解答,未来的指南中,关于这一议题仍会出现新的修订。

  这一议题的观念演变给了我们很多启示,在循证医学的时代,RCT给我们带来很多决策证据,但其苛刻的入选条件和刻板的执行过程与临床实践也存在脱节。

  我们既不能一味遵照指南、RCT,照本宣科,也不能执拗于自己的逻辑思维和临床经验,不顾大量的事实证据。同时,多支血管病变急诊PCI的处理策略与术者个人的操作能力还存在直接的关系,需要结合循证医学证据、病变特点、患者情况和自身能力选择合适的治疗策略。

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