ST段神奇回落，这是哪路心梗？要立即置入支架么？

　　文丨武德崴

　　来源丨医学界心血管频道

　　你是否曾在值班时遇到这样的情况，患者因胸痛入院，ST段抬高，心肌酶阳性，诊断ST段抬高型心梗（STEMI）确切无疑。但是在急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）的准备过程中，患者ST段奇迹般回落，胸痛症状也基本消失，下一步这个患者到底做不做急诊PCI？

　　血运重建前ST段神奇回落，

　　这是哪路心梗？

　　ST段在血运重建前完全回落，这种情况称为短暂ST抬高型心肌梗死（Transient STEMI，TSTEMI）。TSTEMI并不罕见，据既往的观察性研究，4%-24%的STEMI患者表现为TSTEMI。在临床中，我们也经常遇到这样的患者。

　　然而，指南从未对TSTEMI患者的治疗做过推荐。到底应该依照STEMI进行即刻血运重建，还是参考非ST段抬高型心梗（NSTEMI），根据GRACE评分进行延迟血运重建，很多时候，我们仅能依靠术者的经验和精力做出决定，缺乏可靠的循证医学证据。

　　近期在《欧洲心脏杂志（European Heart Journal）》发表的TRANSIENT研究对这一问题进行了探讨。

　　即刻PCI vs 延迟PCI，孰优孰劣？

　　TRANSIENT研究是一项多中心随机对照试验，入选患者符合以下条件：

　　入院前出现急性心肌梗死的临床症状，同时伴有心电图2个以上相邻导联的ST段抬高；

　　无论院前是否接受过治疗（溶栓除外），入院时症状已完全缓解，ST段完全回落。

　　研究共入选142例患者，随机分为即刻干预组和延迟干预组，即刻干预组即刻接受造影检查（中位时间0.3h），延迟干预组根据GRACE评分进行延迟造影检查（＞140分24小时内进行，≤140分72小时内进行，中位时间22.7h）。

　　研究的首要终点是发病第4天心脏磁共振检查测量的梗死面积，次要终点是肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白I（TnI）的曲线下面积以及心脏磁共振测量的左室射血分数，同时评估了两种治疗方式下30天的主要不良心血管事件（MACE）发生率。

　　结果表明，两组患者的平均梗死面积无显著差异（即刻组vs延迟组，1.3%vs 1.5%，P=0.48），30天的MACE无显著差异（即刻组vs延迟组，2.9%vs2.8%，P=1.00）。

　　不过，延迟组中有4例患者因出现胸痛复发而接受了即刻PCI术。该研究表明，TSTEMI患者即刻PCI治疗和延迟PCI治疗相比，在梗死面积和短期预后方面并未见到显著差异。

　　陌生不要紧，记住这3个要点！

　　TRANSIENT研究是第一项评估TSTEMI患者治疗时机的随机对照试验。既往有过类似主题的研究，如ELISA-3试验的事后分析和一些观察性研究也提示类似的结论。这些研究让我们对TSTEMI有了更加深入的认识。

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　　TSTEMI是一种相对低危的心肌梗死

　　在ST段持续抬高的心肌梗死患者中，心脏MR测定的梗死面积多在10%左右，而TSTEMI的梗死范围仅有1%左右；30天3%左右的MACE事件发生率也低于常规的STEMI患者（10%左右）。

　　因此，大多数TSTEMI的缺血风险远低于常规的STEMI患者。不过，仍有患者在症状缓解，ST段回落后出现症状复发，ST段再次抬高，此时应考虑再梗死的可能性，虽然并无正式的研究数据评估这类患者的预后，但是根据临床经验还是应当将这中情况归为高危患者，在本研究中同样有4例延迟PCI组患者因ST段的再次抬高而接受了即刻PCI治疗。

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　　血流是否再通是PCI时机的重要参考

　　即刻PCI治疗对于缺血高危患者可以迅速开通闭塞血管，挽救梗死心肌。同时也存在诸多风险，急性期患者血栓负荷较重，早期的机械干预可能会导致微血栓堵塞微血管，造成无复流；同时，机械刺激也可能导致新发斑块破裂和新的血栓事件。

　　延迟PCI可以通过前期的药物治疗稳定破裂斑块，减轻血栓负荷，降低PCI过程中无复流的发生率。因此，对于血流再通的STEMI患者，可以考虑进行延迟PCI治疗。

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　　通过症状缓解和ST段回落判断血管是否再通

　　在所有入选患者中，除1例即刻PCI组患者以及2例ST段再次抬高的患者外，其他所有患者均达到TIMI2级以上血流，并有超过90%的患者达到TIMI3级血流。同时，出现ST段再次抬高是血管再次闭塞的重要体现，4例患者中有2例出现了TIMI0-1级血流。因此，对于STEMI患者，心电图的动态观察和症状的评估对指导其预后非常重要。

　　结语

　　TRANSIENT研究可以为TSTEMI患者的治疗提供重要的参考：对于ST段完全回落，症状完全缓解的患者，可以依照NSTEMI的处理方式决定治疗时机，行延迟造影检查，同时加强抗栓治疗和稳定斑块治疗。若等待过程中出现ST段再次抬高或胸痛再发，则应参照STEMI，行即刻PCI治疗。

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