吴同果：急性心力衰竭的诊断和治疗

　　心力衰竭的发生率逐年升高，已成为本世纪最严重的医学难题之一。我国现有心力衰竭患者1100万，总体心力衰竭患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%。而其中，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭，已经成为期待解决的临床难题。

　　急性心力衰竭的分类尚未统一，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征进行综合评估，各国指南分类各不同。我国指南将急性心力衰竭分为三大类：①急性左心衰竭，又按基础病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血压、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、严重心律失常等进一步分类。②急性右心衰竭，再按常见病因如右室梗死、大块肺梗死和右心瓣膜疾病来区分。③非心脏性原因所致的急性心衰。这一分类法着重于病因和心衰的基本类型( 左心衰竭或右心衰竭) ，简单明了，适合临床实践。

　　急性心力衰竭的临床评估

　　急性心力衰竭的临床评估有着重要的临床意义，国内外最常见有三种分级方法，例如大家熟悉的 Killip 分级，但仅适用于急性心肌梗死所致的急性心衰。 Forrester 分级： 根据血流动力学指标如肺毛细血管楔压( PCWP)和心脏指数( CI) 进行分级，需要进行有创检测，仅仅适合于CCU 或ICU 等。 四格表分级是Forrester 分级的临床简易版，主要用于床边快速评估。四格表法较适用于慢性心衰急性失代偿患者的临床评估，在我国应用并不普遍，不太适合中国人的习惯。我国专家依据四格表法，结合我国临床实践经验，提出、总结和归纳出急性左心衰竭的临床程度分级。此种临床程度分级更为清晰，简单。内涵更为明确，也更实用。

　　急性心衰的治疗

　　急性心力衰竭的具体病因不同，病程不同，往往临床结局也不同。应该强调个体化的治疗。但是，对于急骤起病的患者，处理上仍有共性之处。

　　ACEP2007与ESC2008指南共同指出：急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。并尽量去除病因或诱因，再尽早加用改善心力衰竭预后的药物，以改善患者预后。

　　急性心力衰竭的药物治疗 利尿剂应该首选亨利氏襻利尿剂，如呋塞米等。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等作辅助或替代(增加利尿效果，减少低钾）。必要时交替或者合并使用。临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应也更少。既往小规模研究认为，维持静脉滴注效果好于分次注射？ DOSE研究（急性心力衰竭的利尿剂优化治疗策略评价）研究表明：与Q12h静脉推注相比，持续静脉输注，并不能降低任何次要终点的发生率。两者总体症状缓解或肾功能变化方面的差异无统计学意义。

　　对于肺淤血、体循环淤血及水肿明显者严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）的情况下每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml，保持每天水出入量负平衡约500 ml/d。严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000 ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3-5 d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在水负平衡下应防止发生低血容量、低血钾和低血钠等，避免急性肾灌注不足导致的急性肾功能衰竭。

　　血管扩张药物包括：硝酸酯类药物（I类建议，证据水平：B），硝普钠（I类建议，证据水平：C），rhBNP（IIa类建议，证据水平：B），乌拉地尔（IIa类建议，证据水平：C）。在急性期不推荐使用ACEI/ARB ，而对于AMI后的AHF可以试用（IIa类建议，证据：C），在急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类建议，证据：A）。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 其中重组人B 型利钠肽( rhBNP，奈西立肽、新活素) 是一种新型血管扩张剂，可同时扩张动脉和静脉，还具有利尿排钠和阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统( RAAS) 的作用。2001 年该药获准用于急性心衰。该药的一项新的临床研究ASCEND-HF 试验评估了奈西立肽对急性失代偿性心衰的安全性和疗效。共入选7 000 多例因心衰住院患者，随机分入奈西立肽组( 3 496例) 或安慰剂组( 3 511 例) 。奈西立肽的用法是24 h 持续静滴，共7 d，起初给予一个负荷剂量。所有患者均接受常规治疗，包括应用利尿剂和其他药物。

　　结果表明： ( 1) 两组主要复合终点30 d 死亡和再住院率，以及全因死亡率均无显著差异。( 2) 奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比无显著差异。 3) 奈西立肽应用未见肾功能恶化。该药上市后不久 ，曾有一些临床研究和荟萃分析表明，萘西立肽似会增加肾功能损害和病死率，使其临床应用蒙上阴影。ASCEND-HF 试验正是在这一重要的问题上为奈西立肽作出了澄清，表明该药的临床应用安全。

　　洋地黄是唯一减慢心率的强心药物，对于慢性心力衰竭患者，可改善症状，未减少死亡率。在急性心力衰竭中应用可改善预后，特别是伴有肾脏功能不全的患者，提高肾灌注压，改善肾功能，进一步改善预后。

　　左西孟旦是一独特双重作用机制的Ca2+增敏剂，显著改善心衰患者血流动力学，不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常，显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率，联合多巴酚丁胺，左西孟旦比米力农效果更佳。对于急性心衰或急重症心血管病患者，该药对病死率和冠状动脉事件的影响优于多巴酚丁胺或安慰剂。

　　左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，势将成为心衰治疗史上里程碑式的药物。

　　急性心力衰竭的非药物治疗 经过充分的药物治疗后，仍有部分心血管疾病患者不能维持有效的循环和呼吸功能。可能需要接受器械治疗，其中包括机械通气，机械性心脏支持装置等。一些急性心肌损伤如急性心肌梗死伴严重心力衰竭，死亡率极高，而经过及时有效的机械性心脏支持治疗，绝大多数患者预后良好。

　　BiPAP呼吸机辅助通气是一种有效的无创机械通气呼吸机治疗措施，能短期内提高血氧饱和度，明显改善临床症状。常用于急性肺水肿的肺辅助治疗，可减少肺泡液体渗出减少左心回流，同时降低左室充盈压减少气管插管和机械通气的使用，特别适合于I型呼吸衰竭。

　　主动脉球囊反搏（IABP） （I类建议，证据水平：B）是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加心输出量的治疗手段。主要适合于急性心肌梗死或严重心肌缺血并发休克，且不能由药物治疗纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；心肌缺血伴顽固性肺水肿。主要禁忌证包括存在严重的外周血管疾病；主动脉夹层动脉瘤；主动脉瓣关闭不全；活动性出血或其他抗凝禁忌证；严重血小板缺乏等。

　　IABP的撤除：急性心衰患者的血流动力学稳定后可撤除IABP，撤除的参考指征为：①CI>2.5L.min-1.m2；②尿量>1ml.kg-1.h-1；③血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；④呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；⑤降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。

　　体外膜肺氧合（extracorporeal membraneoxygenation， ECMO）是在体外循环（cardiopulmonarybypass， CPB）基础上发展起来的一种以膜氧合器和血泵为核心的机械性心肺支持技术，可以实现体外长时间替代心肺功能，因此也称为体外生命支持（extracorporeal life support， ECLS）。自上世纪70年代在临床应用以来，ECMO治疗新生儿及儿童呼吸衰竭取得了显著疗效。在成人心血管疾病领域也显示出了一定的效果。应用ECMO治疗使心、肺得到充分休息，而全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。这样低氧血症和/或CO2潴留得到充分改善：ECMO在给空气时就可达到正常肺氧合效果，避免了长时间高浓度吸氧所致的氧中毒和机械通气所致的气道损伤。心功能得到有效支持：ECMO可以进行右心辅助、左心辅助或全心辅助，心脏射血可由血泵代替。

　　ECMO适应证与禁忌证：经过充分的药物及常规器械治疗后，仍不能维持有效的循环和/或呼吸功能的心血管疾病，均具有ECMO应用的指证。主要用于急性可逆性心力衰竭：某些疾病或损伤（如爆发性心肌炎、急性心肌梗死、顽固性室性心律失常、感染、酸碱电解质平衡紊乱、中毒、冻伤、外伤、烧伤或电击伤、病毒相关性肌炎/横纹肌溶解等）可导致严重的急性心力衰竭或心源性休克，但在原发病改善后心功能有望恢复。对于这些患者，常规药物或器械治疗效果不佳时使用ECMO往往可以取得意想不到的效果。

　　心脏移植是治疗终末期心力衰竭的最佳方法，但由于心脏供体有限，美国每年接受心脏移植手术的患者仅为2000例，更多等待心脏移植的患者需要使用机械性心脏支持治疗进行过渡。ECMO即可用作心脏移植前的心室辅助，也可用作植入长期心室辅助装置前的过渡。

　　ECMO可以完全替代肺通气功能，在给空气时就能达到正常肺氧合效果，因此用于治疗肺动脉高压和肺栓塞可以取得较好的效果。对于不可逆的肺动脉高压如原发性肺动脉高压，ECMO仅用作肺移植或心肺联合移植前的过渡。

　　血液净化治疗（Ⅱa类，B级）可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。

　　本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。最常用于以下情况：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对攀利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠<110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3）肾功能进行性减退，血肌酐>500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。

　　建立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。此法可迅速减轻水钠储留，但应避免滥用。避免血流动力学过度波动。

　　急性心力衰竭临床过程凶险，死亡率高，医生们应熟悉急性心力衰竭的临床表现，临床监测中注意区别肺部不同罗音和四肢皮肤变化，重视生命体征的监测和观察，正确鉴别淤血与组织低灌注状态，合理选用血管活性药物，维持血流动力学稳定。必要时给予非药物干预治疗，尽快使病情得到稳定，同时积极寻找病因或诱因，尽早择期进行处理。总之，急性心力衰竭的临床研究需要加强，其治疗之路，仍任重而道远。

　　【专家简介】

　　吴同果，男，主任医师、教授。中山大学硕士研究生导师。广州市红十字会医院心血管内科主任。中国心力衰竭协会介入心脏病专业委员会副主任委员、山东省心血管学会理事、山东省起搏电生理学会理事、山东省介入心脏病学会副主任委员。曾任泰山医学院内科教研室教授、泰山医学院附属医院内科主任医师、泰山医学院附属医院心血管内科主任。

　　善于内科疾病的诊断与治疗，对心血管内科疑难杂症具有独到见解及创新有效的方法，对高血压、冠心病心肌梗死、心绞痛、心源性休克、急性与慢性心力衰竭，心肌炎和心肌病，风湿性心脏病、肺栓塞、心律失常的等常见心血管病和心血管疑难杂症的诊疗、危重病人的抢救均具有丰富的临床经验。对心血管病介入性治疗有较深的造诣，尤其对风湿性心脏病二尖瓣狭窄的球囊扩张治疗、冠心病的介入治疗、小儿先天性心脏病的介入治疗、各种心脏起搏器及自动除颤器的安装和程控、各种快速性心律失常的射频消融治疗居于国内领先水平。

    39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。