高血压治疗 谁唱“主角”？

　　2006年ASCOT-CAFE研究的发表，无疑为医者拓展了思路，为抗高血压治疗的认识另辟蹊径，打开了一扇眺望的窗。此外，CAFE研究在前瞻性随机临床试验层次上，揭示中心动脉压与终点事件的关系，从而激活以往众多有关降压药物影响中心动脉压的临床研究，有助于深入破译来自HOPE、LIFE研究中阻断RAS系统带来“降压外获益”的推测，推动更合理降压治疗策略的制订和进一步深入研究的开展。(表 ASCOT研究和LIFE研究的比较)

　　高血压中间替代终点—下一热点花落谁家?

　　高血压研究的重要难题之一是由于血压控制不满意而造成的脑、肾、外周血管及心脏等靶器官损伤。如何解决与高血压同时存在的几种疾病(灶性肾小球硬化、肾小管间质病、高血脂、动脉粥样硬化、冠状动脉病、胰岛素抵抗和脑卒中)的预防与药物治疗问题?一直是医学界为之努力的目标。新诊断高血压通常属低危人群，没有靶器官损害和心血管疾病，年龄比较轻。患者早期因未得到及时治疗，逐步进展到出现靶器官损害如LVH、血管壁重构和临床蛋白尿(中间或替代终点)等较高危状态。患者进一步发展到不可逆的高危状态，出现冠心病、心衰、卒中/短暂脑缺血(TIA)或肾脏疾病等硬终点。Bryan Williams教授指出，在中间危险状态下，LVH、临床蛋白尿等重要的中间或替代终点实际上预示了这些结果的发生，因此，这些终点也具有相当重要的临床意义。而近年来，高血压大型临床试验关注的也不再只是硬终点，还涉及了这些重要的中间或替代终点。在过去的几年里，左室肥厚、蛋白尿和新发糖尿病的临床意义已经被广泛讨论。

　　2005年ESC年会专家建议

　　2005年ESC年会上英国Leicester Royal Infirmary的Williams教授提出的建议：“第一，高血压治疗策略应该考虑到总的心血管风险，而不是单一的危险因素。第二，替代终点可能作为某一特定治疗长期应用时风险和获益增加的有力指征，在选择抗高血压治疗时，来自中间终点的疗效证据也应予以考虑。”

　　2006年，由于ASCOT-CAFE研究结果的公布和正式发表，引出了动脉弹性功能的新热点。

　　新热点：CAFE研究带来——动脉弹性功能

　　2006年ASH将高血压新定义为由许多病因引起的不断进展的心血管综合征，临床上其心血管事件表现各异，但总的发生发展过程都是由血管内皮功能的障碍所引起，导致血管壁功能和结构的损害，继而引起靶器官损害。可见血管功能的改变对高血压患者的心血管影响最早也最重要，而血管脏器的结构改变则强化了这些损害的进展。

　　CAFE研究带来的资讯

　　CAFE研究带来了抗高血压研究的另一新热点正是动脉弹性，在这一大规模临床试验中首次采用反映动脉弹性功能的指标并获得了预期结果。

　　在CAFE研究的所有时间点，氨氯地平±培哚普利组和阿替洛尔±噻嗪类组在中心动脉舒张压之间的差异相对较小(AUC差异：1.4 mmHg;95%CI：0.6~2.1;P<0.001)，这表明导致这两种治疗方案疗效差异的主要因素在于中心动脉收缩压。氨氯地平±培哚普利治疗组的中心动脉脉压也显著低于阿替洛尔±噻嗪类治疗组(AUC差异：3.0 mmHg;95%CI：2.1~3.9;P<0.0001)，远远高于两组间的外周动脉脉压。可见氨氯地平组更好地降低了收缩压，故而保持了较低的脉压差值。

　　研究进一步分析了研究中外周/中心动脉收缩压变化的原因：收缩压是由左心射血压力波和反射波迭加而成，在研究中二组肱动脉收缩压平均差异仅为0。7mmHg，而中心动脉收缩压的平均差异却高达4。3mmHg;此外，与氨氯地平±培哚普利治疗组相比，阿替洛尔±噻嗪类治疗组的心室射血输出压力波波幅(P1高度)并没有增加，而反射波迭加压力(增强压力)明显增加，因此中心动脉收缩压增加应该是由于反射波迭加压力的增强。其主要原因是β受体阻滞剂的治疗使收缩期射血时间延长，输出压力波峰时间(T1)延迟，从而使反射波迭加于收缩期晚期的幅度增加，进一步增加了中心动脉收缩压增高可能性。因此CAFE研究者提出，CAFE研究的结果支持β受体阻滞剂不再作为初始治疗的降压药物的结论

　　正在进行的TROPHY与ONTARGET研究分别采用C1、C2与PWV指标，预示着改善动脉弹性功能将成为新的治疗热点。

（实习编辑：李杏）

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