高血压治疗 谁唱“主角”？

　　高血压患者心血管获益究竟是降压作用，还是降压以外作用，似乎已陷入僵局，但中心动脉压的介入，让这场“斗辩”出现转机。

　　中心动脉压—“斗辩”转机?

　　中心动脉压≠外周动脉压

　　血压测定——概念外延掩盖了内涵

　　无论是持“降压作用”论者，还是“降压以外作用”论者，赖以依托的循证医学证据均以肱动脉压能准确反映中心动脉压为假设。此外，从血压测量产生(1896年)至今110年间，临床也好、试验也罢，血压的测量对象都是外周动脉压。抗高血压治疗争辩双方所关注的焦点也在无声无息中由血压概念的外延“外周动脉压”替代了概念的内涵“中心动脉压”。ASCOT-CAFE研究观察了不同时间点的肱动脉压以及中心动脉收缩压。在整个研究的各时间点，两治疗组患者的平均年龄和性别构成均无差异。两治疗组压力负荷的总和用每个参数的平均曲线下面积(AUC)来表示。虽然在整个CAFE研究中，两治疗组之间的肱动脉压无显著性差异(AUC差异：0.7 mmHg;95%CI：-0.4~1.7;P=0.2)，但是氨氯地平±培哚普利治疗组的中心动脉收缩压显著低于阿替洛尔±噻嗪类治疗组(AUC差异：4.3 mmHg;95%CI：3.3~5.4;P<0.0001)。而且，在CAFE研究的所有时间点，肱动脉压和中心大动脉压之间的差异都是一致的。由此可见，作为血压概念的外延“外周动脉压”无法完全替代概念的内涵“中心动脉压”。

　　中心动脉压与心血管危险关系更为密切

　　2005年AHA会议上Roman MJ报告了他进行的the Strong Heart Study，该研究纳入2662例患者，平均年龄63岁，随访3.4年，结果发现与外周动脉压相比，中心动脉压能更好地预测临床心血管事件。在校正了年龄、性别、体重指数、吸烟、LDL-C和糖尿病等因素后，主动脉收缩压、主动脉脉压与心血管疾病发生率独立相关(每10mmHg的相对风险分别为1.07和1.10，P值分别为0.043和0.009)，进一步校正颈动脉粥样硬化病变，中心主动脉脉压仍然与心血管疾病呈显著相关。

　　中心动脉压与心血管临床研究的第一次终点评价——CAFE研究

　　更为令人关注的则是2005年11月AHA会议公布的ASCOT研究最新亚组研究CAFE研究，是第一次评价中心动脉压与心血管临床研究终点相关性的大型研究，比较了两种不同的治疗方案：传统方案(阿替洛尔±噻嗪类)和新的治疗方案(氨氯地平±培垛普利)对中心动脉压以及其他血液动力学参数的影响(具体研究方案和结果详情可参见2006年第3期《国际循环》)。

　　CAFE研究证实中心动脉压与心血管临床事件关系更为密切

　　CAFE研究为了评价血压与血液动力学指数跟临床结局之间的关系，采用了根据血压以及血液动力学指数时相进行调整的Cox比例风险模型以及事后定义的复合临床终点。研究分别采用了三个模型：从ASCOT随机开始评价复合临床终点(模型1)，从CAFE研究首次测定中心动脉压开始的评价(模型2)以及从首次测定中心动脉压开始的评价并排除在此之前已经出现事件的患者(模型3)。结果表明，在所有三个模型中，中心动脉脉压、中心动脉压力波增强压力、输出压力波高度以及肱动脉脉压都与复合临床终点显著相关(P<0.01)。对Cox回归模型进行年龄和基线风险因素校正后，中心动脉脉压在所有三个模型中与复合临床终点仍显著相关。另外，在校正后模型2和模型3中，中心动脉压力波增强压力和/或外周脉压与复合临床终点仍存在显著的相关性。

　　基线相同——CAFE研究可以用于解读ASCOT-BPLA

　　CAFE研究是一前瞻性随机临床试验，共纳入2199例患者，而这些观察对象来自于ASCOT研究的5家中心，统计分析证实CAFE研究受试者的基线情况与ASCOT研究受试者总体基线情况是基本相似，因此，在CAFE研究中观察到的两治疗方案对中心动脉压和血液动力学的影响差异也适用于整个ASCOT研究。ASCOT研究表明，与基于阿替洛尔±噻嗪类的治疗方案相比，氨氯地平±培哚普利治疗方案能显著降低患者发生冠状动脉事件、心血管死亡以及脑卒中的风险。对ASCOT不同临床终点的分析表明，常见的危险因子和肱动脉压差异不能解释氨氯地平±培哚普利治疗方案心血管结局更佳的原因。因此，ASCOT研究者以及相关的述评也认为，对中心动脉脉压影响的差异可能是导致两组治疗方案临床终点不一致的原因。CAFE研究表明氨氯地平±培哚普利治疗方案比基于阿替洛尔±噻嗪类的治疗方案能够更显著地降低中心动脉压，这为ASCOT治疗组之间不同临床终点提供了一个全新的解释。重要的是，如果仅测量肱动脉压是无法发现这些差异的。

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