高血压为何成为“老顽固”

　　伴随因素使血压难以控制

　　①长期吸烟：使高血压患者不出现夜间血压下降的规律;降低抗高血压药物的疗效。

　　②肥胖：过度肥胖可诱导交感神经系统高反应性;损伤肾脏分泌尿钠的能力;肥胖者心房利钠肽的分泌减少，合成非经典的肾上腺素刺激物增加，氧化应激增加，从而促进醛固酮分泌使过多的水钠潴留;易出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

　　③容量负荷过重：钠摄入过多，肾功能障碍，降压后反射性引起交感神经紧张及水钠潴留。

　　④某些药物的干扰或直接升压作用,如拟交感药、糖皮质激素、咖啡因、抗抑郁药、非类固醇类抗炎镇痛药、避孕药等。

　　⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦虑、脑器质性疾病等。

　　顽固性高血压要重视联合治疗

　　顽固性高血压的诊断应重视动态血压监测,对排除白大衣高血压和对药物反应差的真正顽固性高血压患者的鉴别诊断有一定帮助。此外,应将临床病史、检查以及一些实验室和诊断技术有机结合,做细致的分析,找出引起顽固性高血压的较复杂的、较隐蔽的原因。

　　第一，医师要掌握正确的血压测量法以及要熟悉各种降压药的性质、用法、副作用等。药物用量与疗程要足够,不要轻易下“顽固性高血压”的结论。

　　第二，做好病人的健康教育,提高病人的服药顺从性。

　　第三，要重视联合治疗,除了几个指南推荐的二药联合治疗方案外,对某些老年顽固性高血压患者可采用三药,甚至四药、五药的联合。在选择联合治疗方案时也应个体化,针对不同情况采取不同的合理治疗方案。

　　第四，去除病因是最根本的治疗。即使某些患者通过系统检查已排除了继发性高血压,但当发生顽固性高血压时,也应重新检查及评价。

　　第五，一些特殊情况应做针对性处理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时,降压药物使用首先应按24小时动态血压监测结果来调整用药时间,一般在黄昏时服用中长效降压药较好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大患者可手术治疗,原因暂不明者夜间入睡后持续气道正压通气治疗会有一定疗效。如合并原发性醛固酮增多症,肾上腺瘤引起者,多单侧发病,手术切除有效。

　　因高血压的病因不明,有少数患者降压疗效差。特别是一些老年患者,多为系统病变,用药发生矛盾及不良反应较多而不能达标,对此类患者,只要血压稍降也是有利的。

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　　总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。

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（实习编辑：李杏）

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