根治房颤不再是天方夜谭

　　原来心房长有一只耳朵，叫心耳,心耳象猪耳一样下垂，耳口小，耳腔窄，腔壁粗糙。窦性心律时，耳内血流较耳外要慢;房颤时，心耳血流几乎如死水一潭。长江在入海口水流缓慢，泥沙容易沉积，所以崇明岛越来越大。心耳内血流瘀滞，血栓形成的机会明显增加。只要房颤持续48小时，心耳血栓发生率就大幅增加。新鲜血栓十分松脆，随时可能脱落，脱落的血栓经主动脉扶摇直上，在动脉系统随波逐流，流到哪里堵到哪里。脑子血流量最大，且颈动脉与主动脉走向一致，故脱落的血栓最常在脑部安家落户，堵塞脑部血管，造成脑梗塞。不管基础病因如何，房颤病人每年脑梗塞发生率在7%以上，较无房颤者至少增加6倍，每6例房颤患者中将有1例发生脑梗塞。房颤患者年死亡率增加2倍。房颤可以加重心衰，心衰也可以诱发房颤。

　　房颤是最紊乱的房性心律失常，房颤的存在毕竟是心房节律的叛逆力量占了上风，心房肌细胞不是房颤的挑起者，而是房颤的受害者，他们虽然处于房颤电流的笼罩之中，但却渴盼和平，如果全体心房肌细胞本能地联合起来，摆脱房颤电流的驱使，不去承载和传导房颤电流，房颤电流便消失的无影无踪，窦性节律继而获得新生，这就是自行复律。若房颤发作能自行终止，且重新恢复窦性心律，则称阵发房颤。房颤反复发作会使心房肌疲劳受损，心房肌渴望和平和拨乱反正的意识下降，自我觉醒及联合统一的能力丧失，房颤持续时间会延长甚至持久存在。若房颤发作连续7天以上，不能自行终止，但可被治疗手段所去除，随之恢复窦性心律，则称持续房颤;若房颤持续一年以上且不能被治疗手段转为窦性心律，则称永久房颤。永久房颤好比侵略者获得了对原主权国的永久占领权，而原主权国人民独立自主的意识和能力已丧失殆尽。

　　阵发房颤的特征是说发就发，说停就停，毫无规律。在争夺心房控制权的斗争中，房颤代表非正义一方，窦律代表正义一方，你进我退，我进你退，有窦律则无房颤，有房颤则无窦律，由于正反双方竞争激烈，主导心律变化莫测，故心慌症状明显，生活质量低下。持续房颤或永久房颤时，生活质量进一步下降。在持续房颤患者，若房颤发病年龄早，且无器质性心脏病，对房颤的持续可产生部分适应，心慌症状也可以不突出，但房颤仍在，危害仍存。阵发房颤在反复过程中必然转为持续房颤，持续房颤久而久之必然转为永久房颤，永久房颤陪伴终生则危害终身。

　　临床上，房颤有三大特征：脉搏绝对不齐，心音强弱不等，心率与脉率不等。通过前面挤公共汽车的例子，房颤心律绝对不齐已不言而喻。心律不齐导致每次心跳出现心室充盈与射血的差异，后者造成心音强弱不等。心率与脉率不同，必定是脉率比心率慢，射血量太少的心跳，不能把足够的血量排出到外周动脉，故不产生明显的脉搏。任何人如有心慌症状且伴脉搏不齐，都要到医院做心电图检查，以便明确有无房颤。一旦确诊房颤还需要进一步检查，以明确病因，评价心功能状态。

　　侵略者不宣而战，国家沦陷，政府流亡，要想救国救民，必先消灭侵略者。若不能实现第一目标，则当考虑减少侵略者对国家的摧残破坏。如果把正常窦性心律比作心脏的合法政权，那么房颤就是外来伪政权。同理，要恢复窦性心律，必先去除房颤。房颤的治疗策略有三个目标：控制心率、转复心律和预防血栓。转复心律就是去除房颤，恢复窦律，如同驱除外敌，恢复主权;控制心率是指复律条件不成熟或无望复律时，通过控制心室率来减少房颤对心脏带来的不利影响。在对任何房颤患者进行治疗决策的选择时，不管心率控制满意与否，不管能否恢复窦律，都一定要把抗凝预防血栓栓塞的必要性考虑进去。对发作持续数周的房颤，初始的治疗目标是抗凝和心率控制，长期目标是恢复窦律。在老年房颤患者，若心率控制后症状明显改善，则不一定考虑复律。

　　复律的手段有药物和电击两种选择，药物复律最常被采用，但起效慢且复律效果不肯定。电击是一种没商量的干预治疗，通过让强大的体外直流电通过心脏，使一切心脏电流顿时化为乌有。电击就是拨乱反正，电击过后，心脏象平静的湖面，不再有波浪，不再有电流;心脏象一张白纸，可画最新最美的画图。窦房结凭其固有的天资，第一个苏醒过来，发出电流控制心脏。依靠强大的外援，平息战乱并不难，难的是如何长期维持国家的稳定与和平。派驻联合国维和部队是一项有力措施，但维和部队不能根本杜绝冲突和磨擦，而且维和部队也可能制造新的矛盾冲突。维持窦律的药物好比维和部队，常用药物有胺碘酮、心律平和索他洛尔等，他们各有优缺点，应在医生指导下服药。胺碘酮效果最好，是维持窦律药物中的佼佼者，心脏副作用较少，但心外副作用较多，最常见甲状腺毒性，一年内有13-18%的患者会因副作用而停药。

　　对多数房颤患者，药物是心率控制的首选治疗，为达到心率控制，常用药物有β-阻滞剂和地高辛等，β-阻滞剂用量过多会减弱心肌收缩力，地高辛用多容易中毒，故应在心脏科医生指导下服用。房颤病人心室率控制满意的标准为，平静时心率在60-80次/分，日常活动时心率<100次/分。

　　做出永久性房颤的诊断，就是无可奈何地接受了房颤永久存在的现实，由于对除颤复律效果丧失信心，所以只能采取速率控制策略，让病人从慌乱中找回一分宁静，在颤动中获取一分平稳，在病痛中寻求一点舒适。不难想象，房颤存在一天，生活质量低下一天。

　　房颤是缺血性脑梗塞的独立危险因素，房颤病人始终存在于脑梗塞的威胁之中，已经发生过脑梗塞的病人，更容易遭受第二次乃至第三次脑梗塞，若一次脑梗死致瘫，则二次脑梗死将可能致死。国内外房颤治疗指南明确规定，房颤持续48小时以上，若无禁忌，则均应接受抗凝治疗，若房颤永久存在，则需要终生抗凝。抗凝的首选药物是华法林，它可使缺血性脑梗塞相对危险性下降70%，但同时又有1.3%的严重出血副作用。为达到抗凝理想标准，华法林用量在不同个体差异很大，用量过多则增加出血危险，用量过少则起不到抗凝效果，故华法林要在医生指导下服用，一般推荐60～75岁的房颤病人坚持服用华法林，并定期抽血监测凝血指标。在不适合服用抗凝剂的患者，可服用阿司匹林。

　　综上所述，不论哪一型房颤，服药都是终生的，实现了节律控制还需要服抗心律失常药维持窦律，窦律维持不好，房颤就复发，房颤如同心头的一股无名火，常常莫名其妙地发出来，真可谓防不胜防。接受速率控制者不但需要天天服药控制心室率，而且天天需要服用抗凝剂。在用抗凝剂预防脑梗塞的同时，还为脑溢血的发生提心吊胆。在美国大约一半的房颤病人能坚持服用抗凝剂，而我国目前仅有不到10%的房颤病人服用抗凝剂。

　　房颤是不治之症吗?不是!五年前还被许多心脏病专家质疑的房颤导管射频根治术，如今变成了现实，根治房颤已不再是天方夜谭。

　　通过微创导管消融技术，多年顽疾可以一朝治愈。房颤消融新技术的出现源于近年来对房颤发病机理的认识。谁是房颤的肇事者?从前认为房颤是心房内乱所致，而近年认为房颤是源于外敌入侵心房。这里外敌就是肺脏电流，肺脏电流入侵心房，若心房经受不住肺脏电流的冲击，心房电流就会失去平衡而变得无序。为什么肺脏会有电流?肺脏通过肺静脉与心房相通，在心房与肺静脉连接部位，有些心房肌细胞偷偷越过边境，与肺静脉细胞交错混长在一起，就象邻国边民的通婚现象。肺脏电流缘何攻击心房?由于背井离乡的缘故，这些心房肌细胞常常焦躁不安，喜怒无常，不时释放高频电流脉冲进行发泄，这些电流被称做肺静脉电流。若单个肺静脉电流冲动进犯心房，则引起一次房性早搏，如同一个间谍潜入国境，搞一次小破坏，不会危及国家安全;若三个或三个以上的肺静脉电流冲动连续进犯心房，则心房不能抵御强大的外敌入侵，随爆发大规模内乱，窦房结政权瘫痪，心房细胞一盘散沙，各路电流风起云涌，紊乱无序。心房细胞连续遭受紊乱电流的蹂躏、摧残和驱使，发出呻吟，不寒而栗，不由自主地颤抖起来，这就是房颤的来历。

　　维护国家安全在于巩固边防，在于抵御外敌入侵。通过抗心律失常药或电击疗法去除房颤，实现拨乱反正，只是暂时行为，因为肺脏的侵袭性电流随时可以侵入心房，心房细胞与肺静脉细胞的交错生长，使得边境防御漏洞百出，肺静脉电流随时可以突破边境防线，攻入心房。一位法国心脏介入专家，根据二战时期法国马其诺防线线性防御失利的惨痛教训，以及古城堡环形防御易守难攻的优势，研究出了肺静脉环周消融术，即在肺静脉与心房连接处，通过射频能量毁损心房肌组织，让其形成疤痕，随构筑一条环形绝缘带，相当于在此安放一个疤痕绝缘垫片，让心房与肺静脉从此断交，保证心房不再遭受肺静脉电流侵犯。

　　目前国内房颤消融成功率已与国际相当，单次消融成功率在75%左右。消融后复发是因为环形绝缘带构筑不完整，消融环上尚存在未绝缘的漏点，肺静脉电流仍可从漏点处入侵心房。若一次消融不成功，则无疑可行二次消融，二次消融的关键是加强绝缘隔离带建设，彻底封堵漏点。第一次手术如同修建整个堤坝，三个月后若发现堤坝漏水，则只需修补堤坝的裂缝，毫无疑问，修补堤坝比新建堤坝要容易的多。两次消融成功率总和可高达90%，虽然达不到100%成功，也的确是一个了不起的创举，因为我们所谈得是房颤根治率。房颤消融一旦成功，一般不需要继续服抗心律失常药，也不再需要服用抗凝剂。

　　李某今年58岁，5年前因房颤提前退休，受聘于一家外企做总工程师。房颤的反复发作，明显影响他的生活和工作。2年前房颤由阵发转为持续，生活质量每况愈下。去年6月，在长征医院接受了房颤射频消融术，5年顽疾一消了之，心不再颤，胸不再闷，腿不再软，术后一周开始上班，人人都说李总焕发了青春。

　　已有的临床研究表明，对于年龄小于75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房内径小于50mm、反复发作的阵发性房颤患者，在经验丰富的大医院，可以考虑把射频消融作为房颤的首选治疗，无需先试用药物治疗。对药物治疗无效或持续性或永久性房颤，不管其有无器质性心脏病，都要积极开展导管消融治疗。对持续五年以上的房颤进行消融，其成功率比持续一年以上的房颤要低些，然而，这并不意味着五年顽疾的堡垒不能被攻克。教师是雕凿灵魂的工程师，医师是保健身心的工程师，作为一名心脏介入医师，奉劝各位房颤患者，房颤不可怕，有法根治它，早治早受益，健康天天佳。

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（实习编辑：李杏）

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