做什么检查防心脏猝死

　　最近，报章媒体不断讨论如何诊断或该做什么心脏检查才能预防心脏猝死，尤其是年轻运动员或国民服役军人，这是可以理解的，因为任何心脏猝死事件都是让人悲痛惋惜的，对家人、社会和医学团体造成很大的影响和冲击。

　　在探讨该做什么样的心脏检查才能预防这类突发性事件，我们首先应该了解哪一类心脏病能导致猝死以及这些疾病在哪个年龄阶段最常发生，这样才能达到最大效果和医药成本效益。世界上每年有很多人经历心脏性猝死，单在美国每年就有46万名罹患者，欧洲30万名，新加坡800名，也就是说在新加坡每10万人当中就有15名患者，这个比例在35岁以下则更低，即每10万人只有13例。换句话说，心脏猝死在年轻人身上属于极罕见。

　　多种病因会增加猝死几率

　　其实，心脏猝死不完全是随机性事故，在所有人口当中，一般人每年的几率少于0.5%，但如果一个人有多种危险因素，包括糖尿病、高血压、吸烟、高脂血症等，每年几率则升到2%，如有心脏病史则为5%，心力衰竭20%。

　　心脏猝死病因在35岁以上患者几乎90%是由冠心病引起。死因是由于冠状动脉粥样斑块的破裂，以及随即发生的血栓形成造成急性心肌梗死和严重心律失常而导致。这些病患者可以在临床上无先兆，或只有血管轻中度狭窄病变（狭窄度低于75%）中发生。这些引发冠状动脉闭塞并导致死亡的不稳定斑块，我们医学称之为“易损斑块”。

　　从临床角度来看，要测出哪些病人是否有血管狭窄病变，甚至于是否有“易损斑块”，至今还是个莫大的挑战。目前冠心病测试法种类繁多，其中包括传统的X光平面、平板运动负荷测试、超声心动图负荷测试、核素心肌灌注，还有最新的64排断层扫描（MSCT）、磁共振血管扫描（MRI），甚至有侵入性的血管内超声成像（intravascular ultrosound）、光学相干断层成像（optical coherence tomography）等来探测“易损斑块”，简直是五花八门，应有尽有。

　　在选择适当的测试法时，医生应对病人患有冠心病的危险程度做出评估，更要充分了解各种影像的特点（其敏感性和特异性），其效价比，清晰性和优劣性等。一味要求病人无限制地做全部心脏检查属庸医之为，不可苟同。

　　检查正常 不代表可暴饮暴食

　　任何35岁以上者如想做心脏检查，可不妨先做心电图、胸部X光片，外加每2-3年平板运动检验，当中也应该包括血压、血脂、胆固醇和血糖测量，以确保没患上任何危险因素。如无法做运动或基于某种理由则可考虑核素心肌灌注（nuclear myocardial perfusion）或负荷超声（stress echocardiogram）检查。后者检测法收费则稍微昂贵，介于400至700新元之间。这些检查法的共同特点是在探测病人是否有心肌缺血状态或医学上所称的“心肌灌注异常”。一般来说，只有冠状动脉血管狭窄程度达到75%以上时，才会凸现出这寻常结果，也就是说，如果测试属“阴性”，并不完全表示病人就绝对没有患冠心病或者不可能会有心脏猝死，但很大程度上能预知病人猝死率非常低（<1%），与常人一般。检测正常并不表示就能肆无忌惮的暴饮暴食，过不健康的生活，要知最有效的减少不稳定“易损斑块”破裂的方法就是减少我们当中不健康的“易损患者”。高排断层扫描的临床应用，我在前文已有详细提述，它不能作为一般的检测用途，只适用于那些临床有症状，但无法准确评估是否有冠心病的患者身上，其收费也不便宜，估计1000新元，检查时又含有辐射量，不能轻试。

　　国外严格筛查策略值得我们学习

　　如何有效地检测年轻运动员的心脏以减少猝死率是比较复杂的事，主要的因素是死因很多，不像年龄大者。通常病因可分为结构性或非结构性心脏病，前者包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病、右室心肌病、冠脉先天性畸形，而后者则包括心律失常症如长QT综合征、Brugada综合征等。病因种类虽然多，但这些病况都能在一般体检中检测出来。

　　目前，许多国家在年轻运动员中已实施一套完整的体验法，能有效地减少运动时猝死几率。意大利在1982年对（12－25岁）年轻运动员进行绝对严格身体检查，包括个人和家族病史、症状体检、静息心电图检测。运动平板检测和心超扫描只有在适当情况下检测，而不属常规检验法。在这样的体制下，意大利运动员的猝死率每10万人中只有一例，比未实行这样的体检法猝死率减少了89%。这样有效筛查和危险评估策略是值得我们学习和仿效的。其实在很大程度上，新加坡武装部队对入伍国民服役者所进行的检查跟世界其他国的评估是有过之而无不及的。也就因为如此，国民服役人员受训时猝死的几率非常低（每年少于两个），而其他死因也不见得就能在事发前预测出。

　　年轻人如果患有以下症状就应该提高警惕，找医生检查以防万一，包括晕厥、运动时胸痛或不寻常气短、心悸等。如家族成员有50岁以下猝死或心梗事件，或患有遗传性心肌病、马凡综合征、心律失常等病况，都应向医生呈报。心电图在有经验的医生眼中能看出多种不同结构性心脏病（比如95%的肥厚型心肌病就能轻易看出来）。

　　适当的危险评估策略有助于医生对于病人远期预后的评判。我们的理想筛查方法应该根据科学临床论证，有针对性地选择那些能够发挥最大效益的检查方法，这才是明智之举。

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（责任编辑：潘东波）

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