心房颤动复律后抗心律失常药物应用

　　心脏手术后约有30%～50%发生房颤，有作者建议术前开始给胺碘酮，预防房颤发生有明显效果，并缩短住院时间，节约费用[13]。

　　(2)索他洛尔(d,lsotalol)：我院与上海瑞金医院观察了24例顽固性阵发性非瓣膜病房颤，病程(42.8±43.3)个月，每个月平均发作(3.6±3.2)次，口服索他洛尔4个月，最大剂量160 mg/d。第2个月起房颤发作次数明显减少，持续时间明显缩短，维持窦性心律时间延长(P<0.05)。QT间期及血压无明显改变，也未见扭转性室速。窦性心率有所减缓[(81.7±17.8)次/min比(65.6±1.6)次/min，P=0.023]。

　　Benditt等[14]观察253例转复为窦性心律的房颤/房扑，半数以上有器质性心脏病，但排除合并心力衰竭者。随机分为不同剂量索他洛尔组，80、120、160 mg，每日2次。1年时对照与各剂量组，维持窦性心律分别为：21(28%)、22(30%)、31(40%)*、36(45%)*(*代表有统计学意义)。因副作用停药，各组分别为4(6%)、7(12%)、11(18%)、18(29%)。用药组随剂量发生窦性心动过缓。QT间期延长，对照组和80 mg组无1例，120 mg和160 mg组分别有3例(5%)和2例(3%)，因此不论正或副作用均随剂量而增长。各组无死亡，但各组均有非阵发性室性心动过速发生。

　　(3)Dofetilide:DIAMOND—CHF临床试验[15]1 518例心力衰竭患者，随机分为用药组及安慰剂组，心力衰竭病程平均12个月，其中NYHA分级，Ⅱ+Ⅲ级90%，Ⅳ级6%～7%。房颤在两组中各占25%～27%。用Dofetilide平均18个月，不增加总病死率，因心力衰竭恶化再次住院率用药组明显减少(P<0.001)。1个月内房颤自行复律，用药组12%，安慰剂组仅2%，12个月时用药组44%，安慰剂组13%，均有明显差别。说明Dofetilide能够减少或转复房颤，降低再住院次数，并不增加心力衰竭患者病死率。然而该试验中用药组有3.3%发生扭转性室速，安慰剂组中无1例发生。多形、单形室速或心室颤动在两组的发生率相似。EMERALD试验[16]671例房颤，Dofetilide剂量较大，500 μg，每日2次，1年时保持窦性心律66%，安慰剂仅有21%，但该组发生扭转性室速及院外猝死病例。

　　(4)Azimilide：新型Ⅲ类药，构造式上无碘原子，对离子通道电生理作用与胺碘酮相似，可以同时阻滞心脏快速(ⅠKr)和缓慢(ⅠKs)延迟整流钾通道电流，延长动作电位时限和有效不应期，对钠和钙离子通道也有阻滞作用，防止交感神经兴奋引起的复发。大规模临床试验(ALIVE)正在进行，1～2年后方可出结果。

　　二、药物的致心律失常副作用

　　1992年Falk[17]复习1960年以来文献，IA、IC、地高辛或索他洛尔在房颤治疗中都可以引起各种心律失常，如多形室速、扭转性室速。持续性室速并不常见。药物可能使房颤转为房扑，通过1：1房室传导使心室率加快。钙拮抗剂或地高辛还能使阵发性房颤发作持续时间延长。各类药物都有降低窦房结功能及造成房室阻滞的作用。

　　Reimold等[2]在100例房颤转复后比较普罗帕酮与索他洛尔。两药在维持窦性心律效果，或是致室性心律失常副作用相似，6～12个月时窦性心律保持40%左右。索他洛尔组中死亡2例，1例因腹泻造成低血钾发生扭转性室速，另1例在加量过程中心脏停搏。

　　1999年Southworth等[18]报道房颤复律后索他洛尔与奎尼丁的效果。与安慰剂比较，6个月平均保持窦性心律的在安慰剂组32%，索他洛尔组50%，奎尼丁组53%(均较安慰剂组差异明显)。病死率在各组分别1.1%、2.2%、3.0%。结论是索他洛尔与奎尼丁有相 同的保持窦性心律的作用，也都有可能致死的副作用。死亡原因中，直接与用药有关的高危室性心律失常，奎尼丁组占27%，索他洛尔组33%，对照组无1例。

　　SPAF试验[19]是观察房颤抗凝治疗预防栓塞效果的临床试验。部分病例应用了抗心律失常药物。1.3年后89例死亡，心脏原因死亡占半数(44例)，用药组32例，未用药组12例。用药组与未用药组比较，死亡高危比为2.5，合并心力衰竭的用药组高危比达4.7。可能在房颤合并心功能障碍病例中，危险性超过了用药保持窦性心律的好处。

　　综上所述，房颤转复后维持窦性心律的效果与药物有直接关系，药物的安全性又与原有心脏病的心功能有关。在考虑用药时，掌握药物正、副作用是权衡复律利弊的重要条件，仍应以个体情况而决定。

（实习编辑：吴伟棋）

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