心房颤动复律后抗心律失常药物应用

　　每3个月奎尼丁与对照比较，窦性心律以相等百分率递减。15个月时奎尼丁组仍有45%保持窦性心律而对照组不及25%。总病死率，奎尼丁组2.9%(12/413)，对照组0.8%(3/387)，差别约3倍(P<0.05)，奎尼丁增加2.1%病死率。死亡原因主要是发生了以扭转性室速为主的恶性心律失常，奎尼丁1.5%，对照0.25%，部分死因不明。扭转性室速发生在开始用药48 h内占55%，4 d内占77%，因此一般建议于院内开始用药。诱发扭转性室速有一定的条件，如QT延长>0.6 s、低血钾、窦性心动过缓，女性多见。奎尼丁血浓度无预测价值。近年发现因药物引起获得性长QT综合征伴发扭转性室速者可能有潜在的基因突变缺陷。

　　1992年再次分析该报告发现奎尼丁诱发的扭转性室速很少见于正常心脏。不合并心力衰竭的房颤，奎尼丁并不增加病死率。此结论与临床有经验医师的印象相似，所以至今奎尼丁仍是最常用维持窦性心律药物之一。

　　(2)IC类药物：国内近年常用的是普罗帕酮。IC类药物的好处是心外副作用较少，仅5%左右因副作用而停药，但有明显的心肌负性作用，不宜用于明确的心功能障碍者，急性心肌缺血也是相对禁忌证。国外预防复发所用的剂量较大(450～900 mg/d)，也仅有在6个月时(41±8)%，12个月时(30±8)%保持窦性心律[2]，氟卡胺用于心肌梗死后预防室性心律失常有提高病死率的副作用(CAST试验)据报道预防房颤复发也可以发生严重的致心律失常作用[3]，在我国并未普遍应用。

　　De Simorie等[4]报道普罗帕酮900 mg/d与维拉帕米240 mg/d合用。电复律前3 d开始用药，结果两药合用较单用效果为好。3个月时的复发率，单用普罗帕酮30.3%(10/33)，合用维拉帕米5.9%(2/34，P=0.01)，即使转复前后仅合用6 d者，也较单用为佳，复发率10.0%(3/30，P=0.04)。

　　2.Ⅲ类药物：由于IA、IC药物的副作用，当前着重发展Ⅲ类药物。Ⅲ类药物主要作用是抑制钾离子通道，延长心房不应期。这类药物中的不同药物电生理作用不尽一致。

　　(1)胺碘酮：迄今证实是唯一一个具有Vaughan Williams分类法4个类型药物作用的抗 心律失常药物。1985年以来有多个观察1～3年以上的临床报道[5-8]，6个月保持窦性心律可达≥80%，1年时60%～70%以上，3～5年仍有50%以上病例保持窦性心律。慢性房颤转复后胺碘酮效果较低，复发率高[9]，因各种副作用停药占10%，早期用药剂量偏大造成不少副作用，近年来临床试验着重于观察胺碘酮的心脏副作用。

　　①扭转性室速：1994年Hohnloser等[10]回顾性总结20年文献，将病例分为3组。无对照组2 878例，扭转性室速发生率2%。有安慰剂对照1 464例，无1例扭转性室速。31例有药物致扭转性室速史，再次用胺碘酮并未诱发。作者认为发生扭转性室速的条件是QTC显著延长，心脏扩大，低血钾等。1997年胺碘酮临床试验(Amiodarone Trials Meta-Analysis，ATMA)荟萃分析[11]观察胺碘酮用于心肌梗死后和/或心力衰竭患者，药物不增加总病死率，减少心脏性猝死。6 000余例中扭转性室速不是停药的主要原因。

　　②甲状腺功能：1986年Nademanee等[12]报道76例(平均52岁)用药(16±7)个月，8%发生甲状腺功能亢进，3%甲状腺功能低下。因用药后甲状腺功能化验指标可有变化，作者提出应用胺碘酮时诊断甲状腺功能异常的指标。用药3个月时甲状腺症状正常者，部分患者T4升高或T3下降，但促甲状腺激素无变化。出现甲状腺功能亢进或低下症状者，与累加剂量或用药时间无关。最可靠的实验室参数，甲状腺功能低下者促甲状腺激素>20μU，甲状腺功能亢进者T4<20 ng/dl，或T3>200 ng/dl。有作者提出应用胺碘酮导致甲状腺功能异常者，用药前促甲状腺激素水平即与正常不同，可作为预测的借鉴。

　　③肺纤维化：长期用药不是造成肺纤维化的因素。

　　1997年发表的ATMA荟萃分析[11]，虽然针对的是心肌梗死及心力衰竭患者，但因主要副作用而停药率可作借鉴。从表2可以看出除甲状腺功能异常外，肺浸润为1%。表2 胺碘酮临床试验中胺碘酮的副作用(%)

　　组别

　　例数

　　甲状腺功

　　能低下

　　甲状腺功

　　能亢进

　　周围

　　神经

　　肺浸润

　　心动

　　过缓

　　肝功能

　　障碍

　　胺碘酮组

　　2580

　　7.0

　　1.4

　　0.5

　　1.6

　　2.4

　　1.0

　　安慰剂组

　　2545

　　1.1

　　0.5

　　0.2

　　0.5

　　0.8

　　0.4

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