中国高血压治疗现状

　　1996年公布的欧洲多中心研究AIPRI研究共纳入了血肌酐为1.5~4mg/dl、致肾功能不全原因各异的582例患者。这些患者被随机分组，在其所需其他治疗的基础上分别接受洛汀新(10mg/d)或安慰剂治疗3年，以血肌酐倍增和需要透析作为主要终点。结果显示，洛汀新组的主要终点发生率比安慰剂组低53%(P<0.001，图8)，表明洛汀新对多种病因所致肾功能不全都具有明显的肾脏保护作用。(NEngl J Med 1996， 334: 939)

　　AIPRI研究的问世使得ACEI类药物广泛用于肾功能不全患者，但ACEI能否能安全用于血肌酐≥3mg/dl的患者?当时学术界对此持怀疑态度，认为这样可能发生急性肾功能减退和高血钾，Scr≥3mg/dl患者用ACEI效果可能不理想，所以出于安全性考虑，早期大样本随机对照研究未将这部分患者纳入。

　　ACEI之所以能延缓慢性肾功能不全进展，关键的一点在于它降低了肾小球内的“三高”状态(高滤过、高灌注、高压力)。肾功能越差的患者，“三高”状态就越明显，就越应该应用ACEI。降低了“三高”状态，血肌酐必然会出现进一步的升高。血肌酐的升高正是治疗的目的，而不是副作用。基于这样的理论，南方医科大学南方医院在1999-2004年期间开展了ESBARI研究。

　　ESBARI研究以筛选前至少6周未用过ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血肌酐为1.5~5.0mg/dl且存在持续性蛋白尿的468例18~70岁慢性非糖尿病肾病患者为研究对象。入选患者根据血肌酐水平分成低血肌酐组(1.5~3.0mg/dl)和高血肌酐组(3.1~5.0 mg/dl)。所有患者均先接受8周预期治疗，即先在严密监测下口服10mg/d 洛汀新4周，若血肌酐升高<30%、血钾<5.6 mmol/L且无不良事件发生，随后4周洛汀新加量至20mg/d，若收缩压>130 mmHg或舒张压>80mmHg，则加用其他降压药(除外ACEI和ARB)。预期治疗后，停用洛汀新3周，必要时加用其他降压药控制血压。3周后，低血肌酐组接受洛汀新(20mg/d)治疗;而高肌酐组(3.1~5.0 mg/dl)则再随机分成两组，分别接受洛汀新(20mg/d)或安慰剂治疗，两组必要时均可加用其他降压药。在平均时间为3.4年的随访期间，高血肌酐组(3.1~5.0mg/dl)中洛汀新亚组和安慰剂亚组的血压控制情况以及其他降压药物使用情况均相似，血压降低水平无差异;洛汀新治疗使主要终点(血肌酐加倍、需要透析或肾移植和死亡)减少43%(P=0.005，图9)，使尿蛋白降低52%(P<0.001)，使肾功能恶化的危险[定义为内生肌酐清除率(Ccr)的下降]降低24%(P=0.006，图10)，而两组的不良反应发生情况相似。

　　因此，ESBARI研究结论如下:ACEI洛汀新可降低晚期慢性肾病患者发展至终末期肾衰的危险，且其肾保护作用不依赖于其降压作用。ESBARI研究发表于今年1月12日的NEngl J Med(2006， 354:131)。美国俄亥俄州立大学医学中心Hebert教授对此发表述评提出“现在是应该改变ACEI治疗慢性肾功能不全的策略的时候了”。

　　从AIPRI研究到ESBARI研究，循证医学正在不断证实洛汀新对肾功能不全患者的肾脏保护作用。

（实习编辑：吴伟棋）

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