与世界同步　推动房颤学术发展

　　导管消融发挥一线作用

　　从艰难起步到备受重视，导管消融近两年取得的进步令医学界瞩目。经导管射频消融治疗（简称导管消融）是将一根很细（直径2.7毫米）的导管经过静脉血管送到房颤的病灶，然后释放射频或者其他能量（如超声）以消灭病灶的方法。与药物治疗相比，导管消融的最大优势在于手术成功后可以将房颤彻底根除，而且不需要再使用抗心律失常药物。

　　导管消融治疗的进步使得房颤的根治露出了曙光，这也是近些年房颤治疗最突出的成就之一。目前，在发达国家，导管消融被用于绝大多数房颤患者。既往的房颤治疗指南仅将导管消融描述为一项探索中的技术，没有将其列为一种独立的治疗手段。而《房颤处理指南2006》不仅肯定了导管消融是一种独立的治疗手段，而且将其定位在二线治疗的地位。“鉴于一线的抗心律失常药物疗效难以尽如人意，同时长期应用的安全性堪忧，因此，导管消融名曰二线，实为一线。”马长生教授如是说。

　　胡大一教授也提到，近年来房颤当中科研进展最大的是消融，但是消融近期的技术和研究都在不断的发展，导管技术，我觉得非药物治疗有几大类，一类是外科的患者需要搭桥，顺便外科做了，在开胸手术当中和主导的手术中是可以一起做的。第二个就是内科的消融、导管消融，现在最有发展前景的就是外科胸腔镜，这个更快，更可靠，成功率更高，也是非常先进的一项技术。无论是导管消融、胸腔镜还是手术这三样技术都在不断的进步，都是在研发当中，没有一个是很成熟的。还有目前真正能做到无论是成功率还是安全性都可以保证的，在全世界都是有限的，就是很难普及，房颤是一个很复杂的问题，因为有心脏病的和有心脏病的，有老年的有年轻的，这都不是一个机制。

　　目前国际上以及我国一些主要中心所报告的各种消融方法治疗房颤的成功率可达到80—90%以上。虽然有一些问题还没有完全解决和达成共识，然而相对于目前药物治疗房颤在维持窦律方面效果不理想的困境已经有了长足的进步。现有国内外的文献资料已经表明，对于复发性的阵发性和持续性房颤，尤其是没有明显器质性心脏病证据患者，导管消融的确是有效控制房颤复发一个理想选择方法，可以说房颤的治疗已经开始进入了导管消融的时代。目前，国际上，包括中国，正在联合组织大规模的临床试验进一步证实消融治疗对患者的获益情况。在国内几家大中心，房颤导管消融治疗的成功率已经达到世界先进中心水平。

　　2006年，一些新的导管消融方法也为房颤治疗增添了亮点，包括星状电极指导下对房颤起源点的消融，复杂碎裂电位的消融，选择性对迷走神经消融以及慢性房颤患者左房消融后进行右房消融等。马长生教授告诉记者，纵观目前种种术式，其干预的核心无不在肺静脉前庭及其周围。未来房颤的导管消融治疗终有一天会通过一种简单而高效的术式得以统一。在现阶段，房颤导管消融还是一项高度依赖于术者经验的治疗技术。消融导管的准确定位和稳定贴靠是导管消融根治房颤的基础，熟练与否直接决定消融效果。在某些复杂病例或解剖复杂部位，即使有经验的术者也难以准确定位和稳定贴靠消融导管。经过数年的研究，磁导航技术终于在2006年进入房颤导管消融治疗领域，为解决上述问题提供了思路。

　　相信随着房颤基础机制的进一步探索，治疗策略的进一步提高，导管消融治疗会逐渐成为房颤治疗的一线选择。

　　抗凝治疗得到进一步规范

　　房颤患者死亡最主要的原因是缺血性脑卒中，而抗凝治疗可以减少发生血液凝固的危险和预防脑卒中，因此成为房颤治疗策略中颇为重要的一环，也是目前前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。

　　在强调抗凝治疗的同时，马长生教授明确指出，抗凝治疗只是一种对房颤的血栓栓塞的预防性治疗方法，并不能改善患者的临床症状，如心悸、乏力、心衰。而且，华法林是一柄“双刃剑”，在减少栓塞的同时，会增加出血的风险，对于老年人尤为如此，这一点已引起美国食品药品管理局（FDA）等管理机构的高度重视。因此，人们一直期待抗凝药物中出现可以替代华法林的“新星”。希美加群（Ximelagatran， Exanta）因为不需要监测国际标准化比值，而且剂量固定，曾一度被认为是华法林的“接班人”。但是，2006年该药因为安全性问题被判“死刑”而退出市场。目前，一种名为“Rivaroxaban”的新型口服Xa因子抑制剂的Ⅱ期临床研究显示，其对于预防骨科术后的深静脉血栓有效，但它能否用于房颤的抗凝尚需临床试验证实，但毕竟给人们以新的希望。

　　针对房颤的主要并发症——栓塞，目前抗凝治疗也得到了进一步的规范。研究发现，我国心房颤动患者的脑卒中患病率高，且血栓栓塞的独立危险因素与国际相似。但目前国内心房颤动患者的服药率极低，应用华法林抗凝与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测。显然，在目前不能成功根治房颤的前提下，增强基层医院医生对抗凝治疗认识的重要性以及相关方法的掌握极其重要，可以因此而极大改善病人的预后。因此在我国，心房颤动的基本治疗应是在控制室率基础上进行抗凝治疗预防血栓并发症为主。近来，我国进行了华法林和阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动血栓栓塞的效果和安全性比较的前瞻随机多中心研究。结果是调整剂量的华法林（2.0～3.0）在中国非瓣膜病心房颤动患者中预防血栓栓塞的效果优于阿司匹林（150～160mg）。与阿司匹林相比，华法林可明显降低脑卒中、总血栓栓塞事件的发生率，但在治疗过程中需要严密监测，避免INR>3.0。该研究证实，与国际上其他研究一样，中国人应用华法林预防血栓栓塞的抗凝强度为INR在2.0～3.0之间，纠正了某些人认为亚洲人或中国人应该采用更低强度抗凝的误区。

　　随着房颤基础研究的深入，一些新的可能使得房颤患者获益的抗心律失常和非抗心律失常药物业正在得到发展，并可能提供新的治疗手段。同时，随着针对房颤的研究从组织学发展到分子生物学、基因学的水平，房颤相关蛋白的发现，房颤相关离子通道的证明，房颤相关基因的明确，每一步都向着根治房颤的最终目标迈进，尽管目前距离根治房颤还很远，但有了包括众多中国专家在内的科学家的不懈努力，房颤这一人类顽疾，迟早会被我们所攻克。

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（实习编辑：朱文斌）

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