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心律失常典型病例解读

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核心提示:四小时前无明显诱因出现胸闷,伴后背部束缚感,呈持续性,含服硝酸甘油不缓解,伴大汗,无恶心呕吐,无明显胸痛,无意识丧失,无咳嗽咳痰。拨急诊“120”入院,做心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF、v7、v8、v9导联弓背上抬,v1、v2、v3、v4导联ST段压低,T波倒置。以“急性冠脉综合征”收入院。发病以来,二便正常。

  XX,男,51岁。

  2007-1-16 17:00 首次病程记录

  病例特点:

  1.中年男性,既往脑梗死病史10年。

  2.四小时前无明显诱因出现胸闷,伴后背部束缚感,呈持续性,含服硝酸甘油不缓解,伴大汗,无恶心呕吐,无明显胸痛,无意识丧失,无咳嗽咳痰。拨急诊“120”入院,做心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF、v7、v8、v9导联弓背上抬,v1、v2、v3、v4导联ST段压低,T波倒置。以“急性冠脉综合征”收入院。发病以来,二便正常。

  3.T36.5℃ P60次/分 R18次/分 BP140/80mmHg 神志清,精神不振,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅正无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体不大。颈静脉无充盈,无异常搏动,未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率60次/分,心音低钝,律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

  4.EKG :AVF、v7、v8、v9导联弓背上抬,v1、v2、v3、v4导联ST段压低,T波倒置。

  初步诊断:

  急性心肌梗死(下后壁)

  诊断依据:

  1.胸闷4小时。

  2.BP140/80mmHg,心率60次/分,心音低钝,律齐,无杂音。

  3.EKG所示。

  鉴别诊断:

  心绞痛:阵发性胸闷、胸痛,持续不超过30min,含服硝酸甘油可缓解,心电图示心肌缺血,不伴有心肌酶升高。本例不符。

  诊疗计划:1.PTCA+Stents术。

  2.抗凝、抗聚、扩冠、预防心律失常及对症处理。

  医嘱

  长期医嘱

  2007-1-16 17:00 内科护理常规

  一级护理

  低盐低脂流质饮食

  病重

  留陪人

  测血压q6h

  吸氧

  心电监护

  肠溶阿司匹林 0.1 qn

  氯吡格雷 75mg qd

  洛伐他丁(抱歉没有那个字)20mg qn

  卡托普利6.25mg bid

  低分子肝素钙 4000单位 iH q12h

  NS 250ml

  川芎嗪80mg ivdrip qd

  5% GS 250ml

  10%氯化10ml

  参麦注射液 20ml ivdrip qd

  盐酸替罗非班 6ml/h 持续泵入

  临时医嘱

  2007-1-16 17:00 血常规+血凝

  肝肾功、糖脂、心肌酶

  EKG

  阿司匹林 300mg po st

  氯吡格雷 300mg po st

  胃复安 10mg iv st

  安定 10mg im

  氟美松 5mg iv st

  2007-1-16 17:15 PTCA+Stents术

  NS 250 ml

  脉安定20ml ivdrip st

  PCI过程中

  CAG(冠脉造影)见右冠闭塞,立即PTCA,进入导丝,见右冠缓慢血流,进入球囊扩张,心电监护显示窦性心动过缓,BP90/60mmHg,心率47次/分,考虑为心肌再灌注损伤,立即阿托品1mg iv , 心率升至100次/分,CAG 显示右冠再次闭塞,心电监护显示:室颤。BP 85/50mmHg,患者出现抽搐,立即200J直流电复律一次,心电监护显示:室速,予利多卡因100mg iv st,一分钟后未转复窦性心律,予胺碘酮150mg iv st,多巴胺40mg 入250ml NS ivdrip st,两分钟后患者转为窦性心律,120次/分,平车安返病房。

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(责任编辑:潘东波)

常见症状:心悸 心音异常

并发症状:猝死 昏厥

相关检查:心电图

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