基层医院高血压脑出血术式个性化分析

　　[摘要]目的探讨适合于基层医院的高血压脑出血术式。方法分析高血压脑出血164例患者的临床治疗资料，探讨大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术和血肿定位抽吸术对高血压脑出血的疗效的影响。

　　结果存活118例，死亡46例，大骨瓣开颅血肿清除术组死亡率(40.7%)，高于小骨窗开颅血肿清除术组(24.1%)和血肿定位抽吸术组(26.5%).差异有统计学意义(P<0.05)。

　　118例生存者随访3个月.结果按ADL分级，其中大骨瓣开颅血肿清除术组恢复良好率(75.0%)低于小骨窗开颅血肿清除术组(85.4%)和血肿定位抽吸术组(83.6%)，差异有统计学意义(P

　　[关键词]脑出血;手术方式;个性化　　高血压脑出血行非手术治疗死亡率为50%-70%。因此。如何自主选择合适的手术方法降低脑出血病死率和致残率是目前临床研究的热点。我科自2002年7月-2009年7月，分别采取大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术和血肿定位抽吸术三种手术方式治疗高血压脑出血164例.现将手术方式选择对疗效的影响分析报道如下。

　　1、资料与方法　　1.1　一般资料男105例，女59例;年龄33-85岁，平均年龄58岁。132例有高血压病史，入院时血压均高于正常。

　　1.2　血肿部位及出血量病人均经头颅螺旋CT扫描，壳核出血104例，占63.4%;大脑皮质出血35例，占21.3%;丘脑出血25例，占15.2%。血肿量25-54 mI有72例，55-70 ml有38例，70 ml以上54例。

　　1.3　临床病情分级按照高血压脑出血的四级病情分级标准分级，其中l级，神志清醒至昏睡，不完全偏瘫5例;Ⅱ级，浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫92例;Ⅲ级，中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大60例;Ⅳ级，深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变7例。

　　1.4　手术方法大骨瓣开颅血肿清除术27例，小骨窗开颅血肿清除术54例，血肿定位抽吸术83例。

　　2、结果　　本组164例，治疗后死亡46例，死亡率为28.0%。生存118例，术后随访3个月。病人随访结果按ADL(日常生活能力)分级法分级：Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立生活;Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行;Ⅳ级：卧床，但保持意识;Ⅴ级：植物人状态生存。

　　Ⅰ-Ⅲ级为恢复良好。大骨瓣开颅血肿清除术组27例中，Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例，死亡11例，死亡率40.7%(11/27)，恢复良好率75.0%(12/16);小骨窗开颅血肿清除术54例，Ⅰ级4例，Ⅱ级21例，Ⅲ级10例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例，死亡13例，死亡率24.1%(13/54)，恢复良好率85.4%(35/41);血肿定位抽吸术83例中，Ⅰ级25例，Ⅱ级14例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例。

　　Ⅴ级5例，死亡22例，死亡率26.5%(22/83)，恢复良好率83.6%(51/61)。大骨瓣开颅血肿清除术组与小骨窗开颅血肿清除术组和血肿定位抽吸术组相比死亡率、恢复良好率差异有统计学意义(P<0.05)，血肿定位抽吸术组与小骨窗开颅血肿清除术组相比差异无统计学意义(P>O.05)。

　　3、讨　论　　长期高血压使小动脉血管壁薄弱部形成动脉瘤，尤其是基底节、脑桥、丘脑和小脑齿状核区形成许多微动脉瘤。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。

　　出血后血肿扩大导致脑组织直接损害，同时血肿压迫周围脑组织造成脑组织移位和变形;出血后血肿释放毒性物质如凝血酶、血红蛋白等对周围组织造成损害。因此，适时、恰当的血肿清除是挽救病人生命和提高生存质量的必要手段。

　　有资料表明，高血压脑出血大多数出血20-30 min后停止，并形成血肿，但部分血压较高或经降压治疗血压波动较大者可持续3-5h，一般6h之内出血完全停止。6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，致死致残率越高。

　　在7h内超早期清除血肿就可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而有效地保护神经功能，提高生存质量。但7h内手术再出血风险高于7h后。对发病后有手术适应症者，如能采取直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血率将大为减少。

　　大骨瓣开颅血肿清除术具有血肿清除彻底、视野良好、止血容易、减压充分等优点，适于皮层下、基底节壳核、基底节巨大混合型血肿和小脑血肿，特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对丘脑出血、脑干和幕上深部较小的血肿不适宜。

　　该术式费时.对脑组织损伤较大，需在全身麻醉插管下进行，常需输血，费用高。术后并发症较多，有研究表明：在高血压性Ⅲ级脑出血，大骨瓣组较小骨窗组在血肿清除程度、死亡率和近期以及远期疗效等方面差异无统计学意义，但术后消化道出血发生率高于小骨窗组，差异有统计学意义。

　　小骨窗开颅血肿清除术，由于其手术时间短、出血少和损伤小，目前已被推广应用。其适应症与大骨瓣开颅一样。直视下手术，手术时间不受限制，可在超早期、早期手术。对于血肿清除充分，止血后颅压仍高，脑水肿明显的病人，可行扩大骨窗减压。

　　我科资料经统计分析后显示小骨窗开颅血肿清除术死亡率明显低于大骨瓣开颅血肿清除术与血肿定位抽吸术。但该术式视野小，止血较困难，切口选择必须准确。仍需在全身麻醉插管下手术，术后骨窗约3cm，颅骨缺损直径达2cm以上需行颅骨缺损修补术。费用仍较高。

　　血肿定位抽吸术适应于任何部位出血，特别是深部出血和中小血肿，如丘脑出血、基底节内侧出血。由于本法不能直视.不能止血.只有当无活动出血时方可进行，手术时间一般在7-72h。优点是局部麻醉下可进行，设备、场地不受限制，有利于高龄、伴有其他严重疾病及危重病人的抢救。

　　我科资料经统计分析后显示血肿定位抽吸术恢复良好率高于大骨瓣开颅血肿清除术，与小骨窗开颅血肿清除术相比差异无统计学意义。穿刺本身创伤小、费用低，若术中发现活动性出血.病情恶化，可随时改行开颅血肿清除术。非常适合在基层医院开展。

　　综上所述，高血压脑出血治疗的关键是不失时机的清除血肿，阻断颅内压增高的恶性循环，必须根据病人的l临床表现、血肿部位、病人和家属对病人术后状态的理解和意愿采取个性化治疗方案。

　　我们的体会是7h以内小骨窗开颅血肿清除术应用价值大;7-24h血肿定位抽吸术应用价值大;如果病情变化可更改手术行大骨瓣开颅血肿清除术。

（实习编辑：张丽娟）

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