心肌梗死的溶栓疗法

　　正常情况下，血液在心脏和血管内闭环式的结构中川流不息，若流出这一闭环式结构，称为出血;若流动的血液在上述结构中形成固体的凝块，称为血栓。

　　发生在心脏、动脉、静脉和微血管内的病理性血栓中，以冠状动脉内血栓形成致急性心肌梗死最为严重，若得不到及时处理(包括溶栓治疗)则后患无穷，甚至导致死亡。

　　20世纪80年代，由于血管造影和血管镜技术的应用和广泛的开展，从而确立了冠脉内血栓形成是急性心肌梗死的原因，在胸痛发作4小时以内进行心导管检查，约90%的病人有梗死心肌相关动脉的完全闭塞，并且亦能发现冠状动脉内血栓形成的证据;若及时地经冠状动脉或周围静脉给予溶栓药物，可开放闭塞的动脉，从而降低近期死亡率。众所周知，20世纪60年代冠心病监护单位(CCU)的建立，使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%;80年代中期使用溶栓治疗之前，死亡率维持在13%～15%之间，而溶栓治疗与阿司匹林结合应用，使急性心梗患者死亡率降至8%以下。因此，溶栓疗法和冠脉内血管成形术(PTCA)被称为80年代冠心病治疗史上的两项重大突破性进展和心血管领域发展史上的里程碑。

　　必须清醒地认识到，时间就是生命。发病6小时内溶栓，可降低死亡率30%;在发病1～2小时内溶栓，可降低病死率50%。但下述情况不宜药物溶栓：(1)发病12小时，尤其24小时以上。(2)存在禁忌症：脑出血或者未控制的出血;6个月内颅内病变;未得到控制的高血压(血压≥180/110mmHg);10天内做过外科手术或有严重创伤;活动性胃肠道出血等。(3)不稳定性心绞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推荐溶栓疗法。

　　20世纪80年代中期已定论，静脉溶栓的有效性可与冠状动脉内溶栓相媲美。此后，各国一直着眼于更广泛和迅速地静脉应用溶栓剂。然而，经药物溶栓获益的急性心肌梗死患者却不到一半，疗效亦与人们的期望值存在一定的差距。那么，药物溶栓缘何不尽如人意?

　　其原因复杂，但最主要原因有三：其一，发病至开始溶栓的时间是重中之重。由于病人缺乏医学常识，在胸痛发作时，每隔5分钟舌下含服硝酸甘油一片，2～3次无效后，仍未意识到发生急性心肌梗死的可能性而采取不利的措施，例如不赶快去医院而自服“溶栓”药物，以至当病人被送到有静脉溶栓能力和条件的医院时，已坐失良机。其二，出血的并发症，令医患人员慎之又慎。溶栓药物常致出血，从皮下和黏膜的轻度出血至胃肠道出血，乃至最严重的颅内和心肌出血。这种出血亦与患者的基础心血管疾病、年龄、性别等因素有关。若溶栓时适逢上述潜在的危险因素，则发生出血可能会增加致残率和死亡率；若思虑过度，又可能延误有效治疗时机。其三，研究疗效高和不良反应少的溶栓药物势在必行。目前使用的溶栓药物疗效存在不足之处，例如，所有溶栓药物均是溶解血栓中的纤维蛋白，而没有针对血凝块本身，血栓分解的小血块仍能引起微血管栓塞，导致心肌严重缺血或灶性心肌梗死。

　　综上所述，冠心病患者及家属应学习急性心肌梗死的医学常识，当怀疑急性心肌梗死时，一定要不失时机地到具有静脉溶栓能力和条件的医院;在院内或发病现场，医师明确急性心肌梗死时，只要是有适应症而无禁忌症的患者，均应立即采取静脉溶栓疗法，以临床观察和化验检测指标为依据，防治并发症，竭力提高溶栓疗法的成功率。

（实习编辑：李杏）

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