高血压治疗“斗辩”有新转机

　　孔子东游遇两儿斗辩：一曰：“日初出大如车盖，日中则如盘盂，此不为远者小而近者大乎?”一曰：“日初出则沧沧凉凉，及其日中如探汤，此不为近者热而远者凉乎?”孔子不能决……

　　而“高血压患者的获益来自单纯的降压作用，还是降压外的保护作用?”一直以来亦是医学界争辩之题，难以决之：

　　*1961年，Framingham心脏研究显示高血压病人心血管事件的危险性增加;

　　*1997年Syst-Eur研究、2003年BPLTTC荟萃分析和JNC7、2003年

　　公布的ALLHAT研究等众多资料一致支持：降压才是硬道理;

　　*2002年，《Lancet》杂志上LIFE研究的公布，2004年VALUE研究

　　中基于连续中值配对的亚组分析，“降压以外作用”风光无限;

　　*2004年，ASCOT-BPLA研究的结果尚未阐明，2005年的ASCOT-

　　CAFE研究，究竟能带给我们什么??

　　降压VS降压以外作用—僵局难破?

　　降压与高血压人群获益，一衣带水

　　从1961年Framingham心脏研究最早认识到高血压与心脏病的关系，1970年进一步认识到高血压与卒中的关系。降压与降低心血管危险一衣带水的关系在多项严格临床试验的验证之下日渐牢固。继Framingham心脏研究最先证实了高血压治疗的重要性后，2003年JNC7高血压防治指南已明确指出“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。降压治疗能减少卒中事件35%~45%;减少心肌梗死20%~25%;减少心力衰竭50%以上”。2005年ASH会议新定义高血压，把高血压从单纯的血压读数扩大到包括总的心血管危险因素。回顾降压与高血压人群获益从发现到列入治疗指南这四十余年，大型临床试验和荟萃分析(Framingham研究、Syst-Eur研究、BPLTTC荟萃分析等)无疑是这一历程强有力的推动者。对于已广为大家熟知的Syst-Eur研究(1997年)、STOP-Hypertension-2研究(1999年)以及VALUE研究(2004年)在此不再赘述，本文重点简述2005年的高血压研究新进展，从中亦不难看出：“降压是减少心血管事件的根本”的论断决非空穴来风，而具有坚实的循证医学证据作为依托。

　　ALLHAT亚组研究

　　2005年6月，第15届ESH年会报告了ALLHAT试验亚组结果，亚组集中分析了高血压伴冠心病的患者及高血压伴代谢综合征的患者的终点结果，研究中两组血压的下降相似(氨氯地平组略优于赖诺普利组1~2mmHg，但无显著差异)，其研究终点事件总的冠心病、死亡、总心血管事件和终末期肾病等二者也没有差异，由此可见，患者并没有因为用不同的药物而得到降压外的获益，也即是这一研究并未发现血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和CCB存在降压外的作用。对高血压伴冠心病患者进行6年降压治疗后发现，不论基线是否存在冠心病，采用ACE抑制剂赖诺普利与钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平治疗，在致死及非致死性冠心病的发生终点上，2种药物长期治疗无显著差异。在脑卒中终点的发生上，氨氯地平优于ACE抑制剂，基线有冠心病的高血压患者，氨氯地平使卒中危险降低29%(P=0.04);基线无冠心病者，氨氯地平使卒中危险降低20%(P=0.03)。

　　高血压伴代谢综合征患者分别接受利尿剂、ACE抑制剂及CCB治疗6年，3组累积冠心病事件发生率无差异。表明，有代谢综合征的高血压患者接受CCB、ACE抑制剂及利尿剂长期治疗，对终点的影响是一致的，患者同样没有因为用药的不同而额外获益。

　　VALUE亚组试验

　　VALUE试验的亚组单药治疗分析结果亦在第15届ESH的年会上公布。单药分析亚组研究观察了VALUE主研究中15313例患者中的7080例(46%)，其中6个月药物调节期结束时仍坚持服用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)缬沙坦单药者3263例，服单药CCB氨氯地平者3817例，单药随访时间为3.6年。按照VALUE试验的假说，血压降至同等水平在减少心血管事件方面，ARB应优于CCB，但这一亚组的结果与VALUE全组研究的结果一致：在治疗的全程中，通过诊室血压测量，2个药物组患者的血压降低幅度和心血管复合主要终点无差异，由此可见：ARB缬沙坦没有超越降压以外的益处，患者的获益并不因药物不同而有区别，再次提示降压外作用的益处仍然缺乏证据。

　　FEVER研究

　　这是一项在中国进行的双盲、安慰剂对照、随机大型高血压临床试验(详细研究方案介绍、结果以及相关评论可参见《国际循环》2005年第8期和2006年第3期)。入选了近1万例中国高危高血压患者，给予非洛地平+利尿剂或单用利尿剂持续治疗60个月，主要终点是致死及非致死性脑卒中。结果显示，联合治疗组与单药治疗组相比，全程血压进一步降低4/2mmHg，相应的联合治疗组主要终点致死及非致死性脑卒中降低28%;在次要终点方面，联合治疗组较单药组使心血管事件发生率降低28%，总的心血管事件发生率降低28%，总的心脏事件发生率降低34%，全因死亡率降低30%，心血管病死亡率降低32%，心衰的发生率降低24%，癌症发生率降低40%。此研究进一步证实，血压降的低一些，则更有利于减少心血管事件。

　　2005年ASH年会专家们的讨论

　　Lowa大学Hunsicker认为，心血管终点表现出的RAS抑制剂的益处主要源于血压的降低，他列举了HOPE和PEACE研究。在HOPE研究中，血压降低极微弱但却获得明显的益处，似乎应归于ACE抑制剂雷米普利降压以外的好处;但HOPE近期的亚组研究显示，通过24小时血压测量，雷米普利使夜间血压明显降低，这种降低可能显示更大的益处，而不一定是ACE抑制剂降压以外的获益。从PEACE研究中发现，在2组血压控制良好一致的情况下，在主要终点上并没有显示ACE抑制剂具有更多的益处。

　　降压外的保护作用，承载希冀?

　　虽然高血压及其相关的心脑血管疾病已得到足够的重视，但全球约8亿高血压患者(中国则约有1.6亿)的惊人数据，占全世界人口死亡原因6%的巨大份额，加之毫不理想的高血压的控制率(即使在经济发达的美国，也仅21%的高血压患者将血压降至140/90mmHg以下。而在我国，降压治疗的达标率更低)。仅从降压一条途径为高血压患者寻求心血管获益，是否存在孤注一掷之嫌?在如此众多的高血压人群降压治疗仍不满意的前提下，将心血管获益的希望加载至“降压外的保护作用”，又是否失之偏颇?

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。