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肌钙蛋白升高,这8种原因你知道吗?不只是心梗!

2020-05-06 00:49:05医学界
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核心提示:高敏心肌肌钙蛋白是否会作为心内科的常规检查,用于评估各种心血管疾病的预后?答案是肯定的!

  高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)目前被公认为心梗诊断中最重要的标志物。然而,很多临床情境下hs-cTn的表达量也会升高,在这些情境中,hs-cTn的升高是否对诊断、预后评估和治疗有指导意义?

  在急性起病的心血管疾病中,hs-cTn的升高大多与心肌细胞直接损伤以及应激或其他原因导致的心肌细胞氧供需失衡相关,在不同的疾病中,hs-cTn的升高有不同的临床意义。

  一

  急性心衰:预后评估的重要指标

  心衰病程中最有意义的标志物是B型利钠肽/N末端B型利钠肽原(BNP/NT-proBNP),不过,单一标志物对病情的判断能力往往有限。心肌肌钙蛋白(cTn)是心肌损伤的特异性标志物,急性心衰患者若出现cTn升高,往往是预后不良的提示。

  既往的cTn检测方法其精确度在10-6 g/L级别,急性心衰患者能检测到cTn的比例约为20%-50%,cTn升高的患者死亡风险比在多数研究中都显著升高。随着检测方法的进步,cTn的精确度达到10-9 g/L水平,50%-90%的急性心衰患者可出现cTn阳性。

  虽然cTn的升高如此微弱,但其死亡风险可升高1.5-5倍不等。因此,cTn可作为急性心衰重要的预后指标。对于cTn升高的急性心衰患者,应进行更频繁的医学评估和更严格的药物治疗。

  二

  心肌炎:指导诊断,但不影响预后

  心肌炎可有多种病原体引起,但最常见的仍是病毒感染。其诊断金标准是心肌组织活检,然而临床中并不常规使用。因此,心肌酶升高成为心肌炎诊断的重要标志物。

  然而,由于心肌炎的起病过程相对缓慢,因此cTn检测时间相对滞后,多数患者已在检测时回落至测试范围以下。采用hs-cTn测量方法可显著提高cTn的检出率,为诊断确立提供依据。

  然而,与其他疾病不同的是,心肌炎患者cTn的升高程度与预后并无显著相关性,可能与其自限性存在一定关联。

  三

  应激性心肌病:指导诊断,但不影响预后

  应激性心肌病(又称“心碎综合征”)是急性的压力应激导致心肌运动功能障碍的疾病,表现为广泛的室壁运动障碍,多出现在心尖部,也可表现在基底部。室壁运动减弱范围和cTn上升水平不协调是应激性心肌病诊断的重要线索,cTn通常仅表现为较轻微的升高。不过,既往研究也表明,cTn的升高值与其预后并无相关性。

  四

  主动脉夹层:容易误导诊断且预后较差

  主动脉夹层的诊断依靠增强CT,血清学标志物对诊断几乎没有太大参考价值。然而,主动脉夹层发生时也可能出现cTn升高!

  一项注册研究显示,hs-cTn阳性的主动脉夹层患者高达54%。若cTn阳性,很容易误诊为急性冠脉综合征,导致诊断和治疗延迟,甚至错误地启动抗栓治疗。因此,对于胸痛症状与cTn升高程度不符的患者,应尤其警惕。同时,cTn升高的主动脉夹层患者死亡率明显升高,是预后不良的提示。

  五

  房颤或其他室上性心律失常:预后评估重要指标

  cTn是房颤患者预后评估的重要指标。此前,《循环杂志(Circulation)》刊登了一篇基于ARISTOTLE研究的事后分析,结果显示,73%的患者hs-cTn阳性,hs-cTn可以预测正在接受抗凝治疗的房颤患者发生猝死的原因。

  其结果显示:

  hs-cTn升高的房颤患者发生心源性猝死的风险增加48%(HR=1.48,P<0.001);

  既往有卒中病史的患者,若同时伴有hs-cTn升高,则更容易发生再次卒中或栓塞事件,造成猝死(HR=1.45,P<0.002);

  并且,cTn对预后的影响独立于CHA2DS2-VASc评分,换而言之,cTn对房颤患者预后的评估有着额外的重要价值;

  此外,在其他室上性心律失常中,cTn也有33%-37%的概率出现升高,同样与心血管事件的发生有关。

  ◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆

  在慢性起病的心血管疾病中,hs-cTn的检出率更高,与慢性疾病导致心肌细胞长期受到损伤有关。如果短期内cTn进行性升高,更加提示预后不良。

  六

  射血分数减低的心衰:

  预后高度相关

  无论引起心衰的病因是缺血性还是其他原因,几乎所有的射血分数减低的心衰(HFrEF)患者都可以检测到hs-cTn的表达,并且,hs-cTn的绝对值与预后直接相关。

  一项meta分析显示,cTn上升时,HFrEF患者的死亡风险增加近2倍(HR=2.9, 95% CI:2.0-4.0)。并且,多次检测cTn出现进行性升高的患者预后更差。对于这类患者,应采取更积极的抗心衰治疗。然而,目前并未发能够改善cTn进行性升高的HFrEF患者预后的治疗方案。

  七

  射血分数保留的心衰:

  影响预后,指导治疗

  约50%-70%的射血分数保留的心衰(HFpEF)患者也可以检测到hsTn,其表达量与左房、左室大小及舒张功能有显著相关性。与HFrEF类似,hs-cTn的升高也是预后变差的重要标志。因此,对此类患者的治疗应更积极地进行药物治疗。

  八

  主动脉狭窄及其他瓣膜病:

  影响预后,指导手术时机选择

  几乎所有的主动脉狭窄的患者也会伴有cTn升高。cTn升高的程度与左室厚度、瓣口流速以及死亡率均存在相关性,对主动脉狭窄患者的预后有一定的指导价值。cTn的表达量有一项潜在作用,对于无症状性主动脉狭窄患者,若cTn表达进行性升高,应提前进行手术干预。此外,研究显示,cTn对经皮主动脉瓣置换术(TAVR)后患者的预后也有指导意义,一项研究显示,TAVR术后cTn升高15倍以上的患者预后明显变差。

  在其他瓣膜病中,cTn的升高程度和意义尚不明确,有待进一步研究证实。

  小结

  由此可见,cTn升高并非心梗的专利,在大多数心血管疾病中均可见到cTn检出量增加。随着检测方法的进步,更加细微的cTn浓度变化也可以被检测到。

  ■ 即使出现典型的动态升高,也并不意味着一定发生了心梗,多种情况都有可能出现cTn的动态变化,应结合心电图和心脏彩超等其他检查评估心梗发生的可能性。

  ■ 在大多数情况下,cTn的表达量升高是预后不良的重要指标,仅在心肌炎和应激性心肌病等疾病中,cTn与预后非显著相关。

  ■ 在非ACS心血管疾病中,发现cTn升高,并结合其他检查结果排除心梗后,大多数情况下可认为是预后不良的提示,对病情的评估应更加详细。

  ■ cTn正在逐渐被应用于各种心血管疾病的预后评估中。近来发表的房颤ABC评分系统正是良好的范例,该评分除临床特征外,加入NT-proBNP和hs-cTn作为变量,结果显示,该评分系统对预后的评估较CHA2DS2-VASc评分更加准确。

  那么,常规的cTn能够指导治疗方案吗?这方面的研究还十分有限,正如前文所述,仅在HFpEF患者中,针对cTn升高的患者采用进一步的治疗措施能部分改善预后。但是,在大多数临床情境下,我们缺乏相应的证据证实cTn对治疗方法的指导价值。

  不过,随着更多研究的深入,hs-cTn在心血管疾病诊断和治疗方面的指导意义会进一步明确,在心梗之外,hs-cTn会有更广阔的用武之地。

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