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完胜!房颤一定要“长期抗凝”?这个“中国领跑”方法打破传统!

2020-04-28 00:41:09医学界
核心提示:长期依赖药物治疗不再是唯一选择!

  在中国,每12秒钟就有人面临卒中考验,房颤作为缺血性卒中的主要病因之一,约15%的卒中可归因于房颤。为预防房颤卒中,长期口服抗凝药物是房颤患者最重要的治疗措施之一。

  然而,虽然中国房颤患者多、发生卒中比例高,研究显示中国患者使用口服抗凝药治疗的比率仅21%,远低国际水平!对于不能耐受或不愿服用抗凝药物的患者,近年来一个新兴抗栓疗法——左心耳封堵术(LAAO)开始在争议中逐渐崭露头角。

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  大样本真实世界研究公布,

  植入成功率高、风险远低于先前研究!

  在3月美国心脏病学学会(ACC)2020科学年会上,目前最大样本量的真实世界研究National Cardiovascular Data Registry-LAAO(NCDR)公布了前3年随访结果,并同步刊载于《美国心脏病学学会杂志》(JACC)。为了进一步了解NCDR注册研究结果的意义,《医学界》特邀左心耳封堵领域权威之一、来自上海交通大学附属新华医院的心内科主任李毅刚教授,为我们详细解读。

  NCDR注册研究共纳入来自美国495个中心、38000余名行LAAO的患者,此外共有1318名术者参与了研究。

  李毅刚教授指出,相较PROTECT-AF等前期研究,NCDR注册研究的优势有以下几点:

  受试者平均年龄高达76.1岁,入组患者年龄普遍更大;

  平均CHA2DS2-VASc评分4.6、HAS-BLED评分3.0,血栓及出血风险更高;

  左心耳封堵器植入成功率达98.3%,成功率更高。

  研究结果显示,行LAAO的患者任意主要并发症发生率仅2.16%,其中最严重的并发症——心包填塞和大出血发生率分别只有1.39%和1.25%;而卒中及死亡发生率仅有0.17%及0.19%,远低于先前的临床研究。

  此外,真实世界样本的结果也证实了WATCHMAN左心耳封堵器的安全性,相比前期临床研究更有临床价值,为WATCHMAN左心耳封堵术的进一步推广提供了重要实践基础。

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  LAAO防卒中安全有效,

  与传统抗凝孰优孰劣?

  LAAO防治卒中的安全性已在真实世界研究中得到验证,李毅刚教授接着谈到了一个较受关注的话题——LAAO与传统抗凝策略相比的优势及应用范围。

  李毅刚教授指出,目前的口服抗凝药物主要包括华法林及新型口服抗凝药(如利伐沙班、达比加群酯等)。华法林是最经典的抗凝药物,价格比较低,但临床应用时我们发现,患者个体差异很大,同时需要持续监测国际标准化比值(INR),对患者提出很高要求,从而依从性很低。如果监测不佳,易发生大出血或颅内出血等不良事件。

  而新型口服抗凝药(如利伐沙班、达比加群酯)在RE-LY研究、ROCKET-AF等研究中证实了不劣于、甚至优于华法林的安全性及有效性,同时不需要监测INR,患者只需遵医嘱服药并规律随访即可。

  然而,对于有的房颤患者,规律服药依然是个问题、或即使服药也依然发生了血栓栓塞或出血事件,这类患者比较适合接受左心耳封堵术。

  李毅刚教授指出,左心耳封堵术可以通过微创手术,降低患者的血栓、卒中风险,减少患者对抗凝药物的依赖,并避免抗凝药物的个体差异;最适合有卒中史或合并高出血风险的患者,和一些对抗凝药物不耐受或不愿服用抗凝药物的患者。

  早在2014年,新华医院心内科就开始开展左心耳封堵术。自2017年以来,新华医院左心耳封堵术手术量一直保持国际领先的地位,导管消融联合左心耳封堵的“一站式”手术更是连续3年全球各大中心名列前茅。

  李毅刚教授接着介绍道:“在他的电生理团队中,有5位左心耳封堵全球带教术者、7位可独立完成左心耳封堵的专家,还有大量年轻医生积极学习规范化手术操作,安全性方面也取得了与NCDR注册研究近似的结果,优于既往的临床研究”。

  3

  “一站式”一石二鸟,

  兼顾房颤与卒中管理

  近年来,在单次手术中联合导管消融与左心耳封堵的“一站式”手术日益受到关注。新华医院作为国际上开展“一站式”最多的中心,我们也特地请李毅刚教授简单阐述了“一站式”手术的优势及发展前景。

  “一站式”手术是指在一次手术中完成房颤消融和左心耳封堵两项微创操作。对房颤患者来说,减少或根治房颤发作和预防卒中都是重要诉求,通过“一站式”手术可以在一次手术中解决两个问题。

  相比两次独立手术,“一站式”能同时减少患者的穿刺痛苦、耗材使用和整体手术费用;对于CHA2DS2评分>2的患者,“一站式”还能显著降低不依赖于房颤消融效果的血栓风险。李毅刚教授指出,对于房颤消融和左心耳封堵技术都相对较为成熟的中心,理应推广、开展“一站式”手术。

  不过,李毅刚教授也强调,“一站式”的开展也有重要的技术前提。不仅需要有经验的电生理团队相互合作,还需要包括影像科、超声科、麻醉科在内的多学科合作,才能保证手术的安全有效,形成房颤的整合式管理。

  规范的术前准备、手术操作和术后随访都是非常重要的环节。目前,李毅刚教授的团队已积累完成超过530例一站式手术实践,总结了很多经验。

  在2019年美国心律学会科学年会(HRS)上,团队曾公布了关于WATCHMAN一站式手术的系列相关研究,涉及左心耳封堵的影像学技术、植入技术;此外,单中心的大样本随访数据也在陆续整理、发表中。

  谈到“一站式”手术的未来,李毅刚教授表示,非常期待!他希望上海、乃至全国的房颤中心都能有条不紊、规范化的开展“一站式”手术,并将继续欢迎来自其他省市、国家的医生来他的中心观摩学习,最终造福更多房颤患者,为他们的生活质量带来实实在在的改善。

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