长期吃华法林怕副作用，该停药吗？

　　一位瘦高的中老年女性来到门诊，告诉我说“养生节目上说长期吃华法林会引发骨质疏松，我就不敢吃了，已经停了2个周了。”

　　我接过病历本，看着最近几次的诊断为房颤，真心为她捏一把汗，告诉她说：“引起骨质疏松的原因很多，比如年龄、绝经后、疾病等，药物这一因素也要考虑，不过您不妨去医生那里评估骨营养状态，再做决定……”，像这样盲目停药的例子还有很多。

　　其实生活中，有这位阿姨这样疑惑的人还不少。那么今天就来给大家分享下需要使用华法林的房颤患者担心骨质疏松，该停药吗？

　　药物是诱因之一，不是罪魁祸首！

　　骨质疏松的诱因很多，如性腺机能减退、性别和更年期、年龄、生活方式的选择、种族和遗传疾病等因素。

　　此外多种疾病，如内分泌失调、饮食失调、骨髓相关疾病、胃肠道或胆道疾病、肾脏疾病和癌症，都可引致骨骼微架构出现重大变化，导致继发性骨质流失和骨质疏松。

　　最后，药物性骨丢失（Drug induced Bone Loss）也应该被认为是继发性骨质流失的原因之一，常容易被忽略。

　　华法林，也可能影响骨代谢。华法林是心内科常用的口服抗凝剂，广泛应用于血栓栓塞事件的治疗和卒中预防，适用于瓣膜病房颤和非瓣膜病房颤。价格便宜、适应症广、应用广泛。

　　●  华法林致骨质疏松的原因：

　　华法林可拮抗维生素K，使骨钙素的γ-羧化受抑制，未羧化的骨钙素不能有效地与钙结合，减少骨钙沉积、抑制骨矿化，导致骨质疏松症或骨折，对于老年患者的影响尤其明显。

　　●  有预防方式吗？

　　目前对于接受华法林治疗的患者，没有推荐的针对骨骼的特定治疗。

　　不过对于高危患者（绝经女性、老年男性、吸烟）建议定期评估骨状态，推荐联合补充钙和维生素D，然而抑制骨吸收药物（如双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬等）并不推荐用于需长期服用华法林、肝素的患者。

　　●  其他抗凝剂可致骨质疏松吗？

　　肝素一般用于手术后防止血栓形成，它可以减少骨的形成导致骨量丢失。

　　现已证实普通肝素对骨质有不良影响。通常短时间使用不会引起骨量的变化。某些妊娠期女性可能需要长期使用肝素，这期间需要注意钙质补充！

　　低分子量肝素对骨骼的不良影响可能小于普通肝素。

　　●  新型口服抗凝药（NOAC）与骨质疏松有关吗？

　　NOAC如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等，主要用于非瓣膜性房颤、预防脑卒中、静脉血栓治疗、髋关节 / 膝关节置换术后静脉血栓的预防、一些血栓高危患者静脉血栓的预防。它们与骨质疏松的关系，也有学者进行了比较。

　　该研究利用台湾国民健康保险研究资料库开展回顾性队列研究。2012年1月至2015年12月期间被诊断为房颤并接受新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班）或华法林治疗的17008名台湾成年患者。

　　结果显示，新型口服抗凝药组患者的骨质疏松风险低于华法林。其中，利伐沙班和阿哌沙班亚组骨质疏松风险显著降低，换句话说，房颤患者使用利伐沙班和阿哌沙班患骨质疏松症的风险明显低于华法林。

　　●  如果担心骨质疏松，可以将华法林换成NOAC吗？

　　基于目前的研究：NOAC组患者的骨质疏松风险低于华法林。低分子肝素对骨骼的不良影响也小于普通肝素。

　　然而抗凝药的疗效因临床情况而不同，其剂量、监测、花费及风险也不同。因此，必须根据每例患者的具体情况及临床情况权衡每种药物的优缺点。

　　有些情况下，NOAC是不能替代华法林的。比如瓣膜病房颤（对于需抗凝的人工瓣膜置换术患者，无论其抗凝原因是瓣膜置换术还是其他适应证如房颤，应使用华法林）。

　　所以如果您担心骨折的风险，可以跟医生沟通，是否能换用其他抗凝剂，切不可自行停用或换药。

　　药师提醒

　　长期使用肝素和华法林必须引起警觉，并采取一些预防措施，例如补充钙和维生素D。如果有骨折史，或存在其他并发症或低骨密度值，应咨询医生是否有必要启动抗骨质疏松药物的治疗；

　　生活中，除了抗凝药物肝素、华法林、抗癫痫药物、抗肿瘤药物、免疫抑制类药物、甲状腺激素等药物也可能影响骨代谢。不过考虑到药物特性、疾病本身、治疗周期等因素，它们对骨的影响也有差别，甚至微乎其微，不可因担心可能的不良反应而擅自停药或更改剂量！

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