急性心梗合并心源性休克的诊疗，这3种情况该如何处理？

　　近日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了急性心梗合并心源性休克（CS）诊断和治疗相关的最新立场声明。现将3类特定患者的诊疗整理如下，以郷读者。

　　01 心肺复苏（CPR）患者

　　IABP-SHOCK II 研究与CULPRIT-SHOCK研究中，分别有超过40%与50%的患者在经历CPR后使用诱导低温治疗，且研究显示CPR后目标温度与CS患者的状况相关。CS患者复苏后的中枢护理有利于自主循环恢复（ROSC）后最佳的心脑结局。脑缺氧可导致结局和稳态的变化，最终导致潜在的不可逆性脑损伤。即使ROSC后的脑损伤（继发性脑损伤）也仍可能与再灌注损伤有关，许多此类过程都是温度依赖性的。此外，有研究表明，低温可改善可电击心律（即室颤或室性心动过速）和不可电击心律的心脏骤停患者ROSC后的神经功能结局。因此，在ROSC后需要进行温度控制，以防止发生不良神经结局。

　　然而，低温可触发一些生理反应，至少在理论上低温对CS患者有负面影响，包括血流动力学紊乱、出血及感染。再者，低温治疗的最佳起始时间、持续时间、最佳温度、复温速度，以及如何预测神经系统的结局仍不确定。另外，低温还会导致药物吸收和代谢的改变，从而影响药物的药代动力学和药效动力学，进而可能会影响抗栓药物的疗效和安全性。

　　总体而言，尽管低温治疗存在血流动力学缺陷，但由于其对神经系统预后的有利影响，仍可选用。现有证据倾向于在复苏后的CS患者中进行中度低温治疗（33°C）。

　　02 机械并发症

　　游离壁、室间隔或乳头肌破裂是急性心梗少见但严重的并发症，常导致血流动力学紊乱。积极识别和处理这些并发症有利于提高患者生存率。

　　心脏破裂（如游离壁或室间隔破裂）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者院内死亡的第二大常见原因。直接PCI的广泛应用，使心脏破裂的发病率下降，死亡率从94%降低至75%。这主要获益与早期诊断和更好的治疗。

　　（1）游离壁破裂

　　在临床上，游离壁破裂的诊断应基于心包填塞的临床和超声心动图征象。区分有心包填塞的急性破裂和游离壁破裂（常为亚急性破裂）至关重要。由于诊断较为困难，因此需要高度的临床怀疑和确诊指数。心电图通常表现为心包积液伴心包缩窄（chamber compression）的特征。随后应进行紧急心包穿刺。如果心包积液为血性，则可能是游离壁破裂或出血性心包炎（两者较难鉴别）。若患者病情稳定，出血停止，则可选择保守治疗；若患者仍出血，则需立即进行手术治疗。

　　（2）室间隔破裂

　　室间隔破裂同样是再灌注治疗期间的罕见并发症。急性室间隔破裂可导致右心室左向右分流，及随后的右心室容量超负荷。长此以往，通常会发展为双心室衰竭。体格检查常发现左胸骨旁区域有响亮的收缩期杂音，传导广泛。室间隔破裂的诊断主要基于超声心动图显示的室间隔左向右分流。

　　室间隔破裂保守治疗的预后较差，病死率>80%。早期手术修补可提高患者的生存率，且术后存活者的预后相对较好。由于多数患者因进行性心衰和/或多器官衰竭和感染而死亡，因此不应该延迟手术治疗来使室间隔纤维化。经皮介入封堵术或成为外科手术的有效替代疗法。

　　（3）乳头肌或腱索断裂

　　二尖瓣反流是急性心梗的常见并发症。乳头肌或腱索断裂是心梗后急性二尖瓣反流的一种罕见但极其严重的形式。在再灌注治疗时，该并发症的发生率或不足1%。

　　超声心动图是其最好的诊断方法，在急性期和机械辅助通气患者中成像效果不理想时，经食管超声心动图或可提供帮助。另外，经食管超声心动图还可描述瓣膜的病理细节。

　　目前，外科手术可提高此类危重患者的生存几率。此外，ESC指南推荐，室间隔缺损或急性二尖瓣反流患者进行主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。然而，该推荐仅是基于理论假设，尚无任何证据证实。

　　03 右心室衰竭

　　在急性心梗伴右心室受累的患者中，急性右心室功能障碍的有害影响已众所周知。右心室受累可能没有症状，也可能表现为难治性CS。低血压、颈静脉怒张和肺野清晰是急性右心室功能障碍典型的三联征。心电图、超声心动图和右心导管（PACs）是三种主要的诊断方式。

　　在诊断右心室受累时，右胸导联（V3R和V4R）ST段抬高具有很高的特异性，在所有STEMI患者，尤其是低血压患者中均是如此。

　　超声心动图在右心室受累的诊断中同样具有重要的价值。在右心室扩张，尤其是右心室局部室壁运动异常的情况下需要高度警惕。评价右室功能的超声心动图指标包括：右室短轴缩短率、三尖瓣环平面收缩期偏移（TAPSE）、脉冲多普勒组织成像和Tei指数。其他重要的超声心动图指标包括右心室扩张、右心室射血分数、右房体积、肺或三尖瓣反流等。

　　右心导管插入术可获得右心房、肺动脉和肺毛细血管楔压(pCWp)、混合静脉血氧饱和度及心输出量的有用信息，也可计算心脏指数、全身血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、肺动脉搏动指数（PAPI）和心功率指数。另外，许多血流动力学参数与急性右心室功能障碍的损伤结局相关。

　　基于右心室功能障碍的病因学治疗是右心室相关CS的特异性治疗，即进行冠脉的再灌注治疗，通常是对闭塞的右冠近端进行直接PCI，必要时急性闭塞的边支同样可进行直接PCI。有效地再灌注治疗通常可快速改善患者的血流动力学状态。完全性房室传导阻滞或房颤患者的窦性心律恢复同样较为重要，其可能导致急性严重右心室受累患者的心输出量下降。如果再灌注后还未恢复，可能需要同时进行双腔起搏或心脏复律。

　　右心室功能障碍管理的一般原则：①最佳容积管理：使用/不使用血管加压素；②优化心率；③增加右心室肌力，改善心输出量：通常使用多巴酚丁胺；④降低右心室后负荷和肺动脉阻力；⑤某些难治性CS患者可考虑进行机械循环辅助装置（MCS）支持治疗，如VA-ECMO等。

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