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1.5万次按压、84瓶肾上腺素!28岁小伙心脏骤停后成功救回!

2020-03-16 00:21:47医学界
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核心提示:诱发心脏骤停的病因究竟是?

  据《南方都市报》报道,2月24日下午,一位28岁的小伙李灿,在暨南大学附属第一医院照顾住院的父亲时,突然发生了晕厥,经过长达两个半小时的胸外按压和后续88小时的体外膜肺氧合(ECMO)治疗后,小伙儿终于脱离了危险。堪称一场奇迹般的抢救。

  据了解,当时坐在父亲病床旁的李灿突然栽倒在地,没有任何先兆。医生闻讯火速赶来,也只看到小伙子抽搐了几下后再无反应,怎么呼喊都没有应答。经过检查,小伙子已经心脏停跳、没有脉搏——小伙子发生了心脏骤停。

  心脏骤停应该怎么处理?

  一旦发生心脏骤停,大脑会在失去供氧的状态下迅速发生不可逆的损伤,造成严重后果。因此,高质量的心肺复苏术(CPR)和对尽早除颤是心脏骤停治疗的基础。

  在发现患者心脏骤停后,医生立即对李灿实施了胸外按压,同时,一名护士紧急建立静脉通道,另一名护士连接心电监护设备,检测李灿的生命体征。

  什么是高质量的CPR?

  之所以强调高质量的CPR,是因为如果达不到标准,脑细胞和冠状动脉都无法实现足够的灌注,从而增加神经功能受损的风险。合格的CPR应保证足够的深度(5-6 cm),足够的频率(100-120次/分),同时确保胸廓在按压间完全回弹,方才有效。

  其他的生命监测和治疗(如气管插管和药物治疗)应与CPR同时进行。若不能同时进行,则应在完成完整的2分钟CPR周期后,在检查治疗效果时以尽短的时间完成。

  在ICU大夫赶到之前,首位大夫已坚持进行CPR 20分钟,按照标准频率,已完成至少2000次的胸外按压,这对医生的体能是一个巨大的消耗。在CPR同时,医疗团队先后对患者进行了9次电除颤治疗,同时静脉注射肾上腺素,该患者先后使用的肾上腺素高达惊人的84支。

  什么样的患者适合电除颤治疗或肾上腺素治疗?

  对于室颤和无脉性室性心动过速的患者,双相波电除颤是推荐的治疗手段。在除颤设备准备好之前,应进行高质量CPR。除颤仪到位后,应在CPR同时将除颤仪连接患者并充电,随后停止按压评估节律,若存在室颤或室速,应立即除颤。除颤完毕后无需检查脉搏,立即重新开始CPR。双相波除颤能在低能量水平达到很高的除颤效果,更推荐使用。

  对于室颤和室速患者,如果在至少1次除颤和2分钟CPR以后仍然持续存在心律失常,可在CPR的同时给予肾上腺素(每3-5分钟静脉推注1 mg)。对于这类患者,肾上腺素的过早治疗和过高的浓度反而不利于患者的预后。

  对于电除颤、CPR和肾上腺素均无效的室颤或室速患者,可给予胺碘酮、利多卡因、硫酸镁等抗心律失常药物,能够在一定程度上提高生存机会。

  对于心脏电活动完全消失的患者,电除颤的治疗效果并不确切,应在立即开始高质量CPR的同时给予肾上腺素(静脉给药,每3-5分钟1 mg)。目前,阿托品被认为治疗效果有限,不再推荐使用。在采用复苏措施的同时,尽快识别可逆因素,如缺血、缺氧、电解质紊乱,并加以纠正。

  即便采用了如此强化的治疗措施,在复苏治疗1个多小时后,李灿依然没有恢复的迹象,抢救团队最终决定使用ECMO进行最后一搏。

  ECMO在复苏治疗中地位如何?

  ECMO是一种体外生命支持设备,能够起到人工心肺的功能。利用体外生命支持设备辅助的复苏治疗称为体外心肺复苏(ECPR),是常规心肺复苏的扩展。世界体外生命支持组织的ECPR指南指出,当高质量CPR实施后5~30 min内仍然无有效自主循环恢复时,就应该积极予以ECPR。此外,由于心肺复苏后患者存在心肌功能不全,多发生于复苏后4~7 h,数天内完全缓解,在这一过程使用ECMO进行机械循环辅助,可以促进心脏收缩及舒张功能的恢复,避免患者发生反复心脏骤停。

  ECPR的另一个优点在于为患者各脏器提供充足的血流供应。传统CPR仅能为心脏和大脑分别提供10%~30%和30%~40%的正常血液供给。而ECPR可提供近乎生理水平的血供,也能够改善患者的神经功能状态。

  提高ECPR成功率的关键在于,正确识别合适的患者,尽早应用ECPR。

  经过88小时的ECMO支持,李灿最终成功撤机,暂时救治成功。但患者的下一步的治疗关键在于,寻找本次心脏骤停的病因,防止下一次出现。

  心脏骤停的病因有哪些?

  心源性猝死最常见于存在结构性心脏病的患者,尤其是冠心病患者。事后尸检证实,仅有10%-15%的心源性猝死患者不伴有结构性心脏异常。然而,在年轻人中,发生心源性猝死患者中高达40%的患者拥有看似正常的心脏,这些人多数发生了致死性的心律失常,包括长QT综合征、预激综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速等。

  经过一系列筛查,李灿最终被诊断为Brugada综合征,并接受了植入性除颤仪(ICD)治疗,为预防下一次心脏骤停安上了可靠的保险措施。

  Brugada综合征是什么疾病?

  Brugada综合征是一种常染色体显性遗传疾病,其特征为体表心电图异常,同时存在室性心律失常和心源性猝死的风险增高。在多达1/3的患者中,心脏骤停是其首要表现。Brugada综合征的心电图特点如下图所示:

  V1-V2导联ST段持续性抬高,Brugada 1型患者,ST段抬高>2 mm,抬高的ST段下降支向上凸起,连着倒置的T波,称为“穹隆型”;Brugada 2型患者,ST段抬高>2 mm ,ST-T呈“马鞍型”,即抬高的ST段朝向基线下降,然后上升变成直立或双向T波;Brugada 3型患者,ST段抬高<2 mm,形状可以是穹隆型或马鞍型。

  对于存在猝死风险的Brugada综合征患者,推荐采用ICD治疗。

  最终这位小伙儿收获到不错的结局,他是众多发生心脏骤停患者中非常幸运的一个,首先在一家医院发病,保证了在第一时间能得到高质量的CPR治疗,其次,复苏团队果断采用了ECPR方案,为小伙儿的心脏提供了4天的额外支持,小伙儿最终也不负众望,成功脱机。更关键的是,小伙儿找到了其发生心脏骤停的病因,并对其进行了有效的预防。

  希望这样美好的事情发生在每一位患者的身上。

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