降低甘油三酯水平，这3招你用了吗？

　　高甘油三酯血症（HTG）在临床中比较常见，患病率约为10%。甘油三酯是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和胰腺炎的重要因素。甘油三酯（TG）水平升高了，应该如何管理呢？

　　第一招：生活方式干预

　　高甘油三酯血症的治疗，首先强调生活方式干预，这是治疗的第一步，包括饮食控制、减重、戒酒和增加运动。体重每减轻1kg，甘油三酯水平可降低约8 mg/dL。大量饮酒的人戒酒后，甘油三酯水平最多可降低80%。随着有氧运动的增加，甘油三酯水平可降低10%-20%或更多。

　　饮食控制的要点：

　　限制糖摄入：大多数糖，尤其是果糖可刺激肝脏合成脂肪和游离脂肪酸，导致TG水平升高。果糖，一半来自蔗糖（白糖或红糖），其余更有高果糖玉米糖浆、蜂蜜、水果汁、龙舌兰等。限制总碳水化合物摄入可以稍微降低TG水平。

　　增加膳食纤维的摄入：膳食纤维可适量降低由糖和其他碳水化合物所导致的TG水平升高。

　　限制脂肪的摄入：当TG水平超过800 mg/dL时，限制食物中的脂肪是降低TG最有效的方式。饱和脂肪酸相对于不饱和脂肪酸，更易导致HTG。鱼类脂肪含有ω-3等将对降低TG水平有一定影响。

　　第二招：药物治疗

　　他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂等降低LDL-C的药物可使甘油三酯水平降低5%-15%，并降低ASCVD风险。贝特类药物、ω-3脂肪酸和烟酸为降低甘油三酯的药物，可降低25%-45%。

　　启动药物治疗的第一步是确定ASCVD风险和开始降LDL-C治疗。一旦优化了LDL-C水平，就可以考虑添加特定的降甘油三酯药物，以进一步降低ASCVD和/或急性胰腺炎风险。在美国和加拿大的很多血脂管理诊所，对于LDL-C水平已优化但仍有较高ASCVD风险、且TG水平持续＞200 mg/dL的患者，通常考虑加用贝特类药物，特别是非诺贝特。

　　中国的专家共识推荐：对于预防ASCVD，TG水平＜5.6 mmol/L时，应以他汀类药物为主；TG水平≥5.6 mmol/L时，贝特类可作为降低TG的一线用药。非诺贝特一般优于吉非贝齐，因为与他汀类药物联合使用时，引起肌病的可能性较小。ω-3制剂可作为治疗HTG的一线或二线用药；烟酸通常作为三线药物。

　　第三招：控制其他影响因素

　　在药物治疗和生活方式干预的同时，还应该干预合并症（例如糖尿病、肾脏疾病），并考虑药物（例如噻嗪类利尿剂、激素、β受体阻滞剂和类固醇）对甘油三酯的影响。

　　多年以来一直认为，只有严重的高甘油三酯血症与急性胰腺炎相关。然而，最新的数据表明，即使在轻、中度TG水平，急性胰腺炎的风险也会增加。尽管如此，在TG> 885 mg/dL（10 mmol/L）之前，风险绝对值仍然很小。HTG引起急性胰腺炎的机制尚不清楚，但是微环境的变化，特别是由于脂肪酸浓度引起的pH值变化，被认为是主要因素。

　　高甘油三酯血症继发的急性胰腺炎主要见于甘油三酯水平很高的患者。除了用于急性胰腺炎的标准疗法、限制输注脂肪乳剂，迅速降低TG的治疗方法包括肝素和胰岛素，前者可释放内皮结合的LPL，后者可阻止游离脂肪酸的释放。妊娠期严重高甘油三酯血症可采用血浆置换术作为替代策略。

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