肥厚型心肌病的治疗，这些你都需要知道

　　肥厚型心肌病（HCM）是一种因心肌肌节编码蛋白基因突变引起的遗传性心肌病，可导致左室肥厚、微血管功能障碍、舒张功能受损和心肌纤维化等。其临床特征包括左室流出道梗阻（LVOTO）、高动力性状态、心律失常和心衰。

　　尽管新型治疗方法相关的临床试验正在进行中，但迄今为止尚未发现任何可修饰HCM的治疗方法。近日，ACC发表的文章对HCM的管理策略进行了汇总，主要涉及LVOTO、心源性猝死（SCD）、房颤、运动限制和心衰的管理，一起来看一下吧！

　　药物治疗

　　许多HCM患者伴有LVOTO，如果在静息状态下患者的压力梯度<50mmHg，则应使用静息超声（Valsalva）和负荷超声检查梗阻。症状性梗阻患者（NYHA分级>II）应进行梗阻治疗，首选药物治疗。重要的是，患者通常会习惯于功能的降低和症状最小化，从而使心肺运动试验可以用于功能能力的客观评估，

　　患者可联用或单用β受体阻滞剂和维拉帕米。但是由于维拉帕米具有舒张血管的作用，因此可能增加某些患者的LVOTO相关症状。对于使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗无效的难治性症状性患者，可增加双异丙吡胺进行治疗。

　　侵入性治疗

　　对于NYHA Ⅲ级或发生LVOTO相关晕厥或接近晕厥的患者，当药物治疗无法控制时，可进行室间隔减容术（Septal reduction therapy， SRT）治疗。SRT有两种形式：外科室间隔切除术和室间隔酒精消融术。

　　外科室间隔切除术可为有症状的LVOTO患者提供治疗，由经验丰富的操作人员进行时，其与术后死亡率和发病率低相关，但未显示出显著的长期死亡率获益。鉴于此，术前应告知患者该手术的获益仅限于症状改善。

　　随着技术的改进和经验的积累，在有经验的中心对适当患者进行室间隔酒精消融术的结局可与手术切除媲美。然而，选择合适的SRT方法具有一定的挑战性，这不仅要评估操作者和医学中心的专业知识，还要评估患者年龄、合并症及患者意向等多种因素。此外，尽管患者的中长期结局良好，但一些患者在SRT后仍有症状或出现心衰。

　　猝死

　　HCM患者发生SCD的风险增加，进行风险分层，在适当的患者中植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）至关重要。

　　对于严重肥厚（>30mm）、有一级亲属猝死家族史、近期不明原因晕厥或“burnt-out”的HCM（LVEF<50%）患者而言，植入ICD进行一级预防是合理的。

　　对于24小时动态心电图显示的非持续性室性心动过速或运动时出现异常血压反应的患者，若合并其他危险因素，同样支持植入ICD进行一级预防。其他可能影响ICD一级预防策略的危险因素包括核磁共振成像（MRI）上明显的晚期钆增强（>15%）、心尖室壁瘤及心源性猝死高发家族中的一些基因突变。

　　ICD被常规推荐用于SCD后存活的患者或伴有持续性室性心动过速患者的二级预防。在晕厥的患者中，首先要对诱发的梗阻进行全面评估，以避免因LVOTO而非室性心律失常引发的晕厥而植入ICD。建议将定期评估危险因素作为持续随访的一部分，并在较年轻和有临界风险因素的患者中进行更频繁的检测。

　　房颤

　　房颤可加重HCM患者的劳力性症状，增加卒中风险。在HCM队列中，没有针对导管消融的专门研究，但对于药物治疗无效的难治性症状性患者而言，导管消融仍然是一种选择。

　　由于难治性症状性房颤往往标志着有进展性疾病，因此这类患者同样需要进行晚期心衰治疗的评估，如心脏移植。

　　由于发生房颤或房扑的HCM患者的血栓栓塞风险增加，因此无论患者的CHA2DS2-VASc评分如何，均推荐口服抗凝治疗作为主要的卒中预防措施。

　　运动

　　平衡运动对普通人群的整体获益和对HCM患者的潜在SCD风险具有一定的挑战性。现在人们逐渐认识到如何平衡运动的获益与潜在风险，但通常不鼓励进行剧烈运动。目前LIVE-HCM/LQT试验正在进行中，以期更好地定义高强度运动在HCM患者中的风险，并确定一种被HCM患者广泛接受的运动策略。

　　心衰

　　部分HCM患者会出现临床心衰，从射血分数保留的心衰到严重的限制型心肌病，再到“burnt-out”的扩张型HCM。在40岁之前诊断为HCM的患者在70岁之前发生临床心衰的概率>60%；在40-60岁诊断为HCM的患者在70岁之前发生临床心衰的概率>40%。然而，仅5%的HCM患者在其一生中需要进行晚期心衰治疗。

　　考虑到HCM患者的限制性生理学、卒中发生率和较小的左心腔，患者对肌力支持没有反应，不能在植入永久性左心室辅助装置（LVAD）中获益。这同样反应了在《2018年美国的器官共享联合网络（UNOS）分配指南》中，该指南为HCM患者（4级）提供了比缺血性或扩张型心肌病患者（6级）更高的门诊移植候选优先级。

　　可能的治疗策略

　　目前，还没有改变HCM自然病程的医学干预措施，但心肌肌球蛋白抑制剂已显示出潜在的前景。目前探究心肌肌球蛋白抑制剂mavacamten（EXPLORER-HCM试验和MAVERICK-HCM试验）和CK-274（REDWOOD-HCM试验）对LVOTO和HCM相关性舒张性心衰影响的试验正在进行中，我们拭目以待。

　　此外，在未来的某一天，利用crispr/cas9基因编辑技术使相关基因沉默也许能在患者出现临床症状前预防疾病的发展。

　　总体而言，HCM患者可能患有LVOTO、房性心律失常、SCD和晚期心衰。目前的治疗方法主要是控制疾病症状，未来或可提供有效解决HCM病理生理学问题的治疗方案。在此之前，认识到药物、介入、器械及运动处方的作用，有利于提高HCM患者的生活质量和生存率。

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