问医生 找医院 查疾病 症状自查 药品通 健康笔记

慢性心力衰竭的利尿剂优化,你明确了吗?

2020-02-19 00:21:36医脉通
栏目关注:
核心提示:充血是心衰的病理生理学核心。心脏充盈压的增加,有时也被称为血流动力学充血,可引起许多主要的心衰症状,如水肿、端坐呼吸和劳力性呼吸困难。因此,充血的治疗在心衰患者的护理中至关重要。尽管目前尚缺乏随机对照试验的数据,但基于数十年的临床经验,袢利尿药已成为心衰患者治疗充血的标准护理药物,并得到了临床指南的推荐。

  充血是心衰的病理生理学核心。心脏充盈压的增加,有时也被称为血流动力学充血,可引起许多主要的心衰症状,如水肿、端坐呼吸和劳力性呼吸困难。因此,充血的治疗在心衰患者的护理中至关重要。尽管目前尚缺乏随机对照试验的数据,但基于数十年的临床经验,袢利尿药已成为心衰患者治疗充血的标准护理药物,并得到了临床指南的推荐。

  “利尿剂优化”仍未明确

  目前指南强调了优化的指南导向药物治疗(GDMT)对慢性心衰治疗的重要性。然而,近期研究发现在心衰优化药物治疗方面存在重要的差距,包括基线剂量和滴定剂量。这些差距则促使更多的人要求运用更好的策略来促进GDMT的优化。

  截至目前,以利钠肽为靶点促进GDMT优化的研究显示了不同的结果。优化工作通常适当地集中在那些能改善长期疗效的药物上,如β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system, RAS)抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂。尽管袢利尿剂在心衰治疗中具有重要作用,但很少有人致力于利尿剂优化。事实上,“利尿剂优化”意味着什么还尚未明确。

  观察性数据显示,高剂量利尿剂可能与更差的结局相关。据推测,袢利尿剂的“优化剂量”可能是有效管理充血症状和体征,防止入院及疾病进展的最低剂量。然而,是否有正确的利尿剂剂量为0的心衰患者?此外,在心血管疾病的治疗中,多重用药是一个重要问题;非必需药物的处方精简(de-prescribing)同样是长期护理中不被重视但较为重要的部分。对于护理心衰患者(许多患者每日服用6片甚至更多的药物来治疗心衰)的临床医生而言,较多患者会询问“他们是否需要继续服用所有药物”。

  利尿剂优化研究简介

  在此背景下,Rohde等在Eur Heart J 上发表的研究提供了与日常临床决策直接相关的关键数据。该研究为前瞻性、双盲、随机对照试验,并随机入选了来自巴西11家诊所的188例慢性心衰和射血分数≤45%的患者,患者进行常规护理策略或袢利尿剂停用策略。

  在研究中,患者地选择需尤为谨慎,以保证患者为低风险群体,可耐受利尿剂停用:①入组患者在前6个月内无心衰住院或因心衰而入急诊室就诊;②在前6个月内,患者服用稳定且剂量较低的利尿剂(呋噻米:40-80 mg/d,口服),并进行优化的GDMT治疗;③除外有临床充血证据(临床充血评分>5)的患者。

  感兴趣的主要结局为患者症状(呼吸困难评分)和随访期间成功停用袢利尿剂的患者比例。

  研究显示,随机停用呋噻米组和继续给予呋噻米组的患者在呼吸困难方面无显著差异。在呋塞米重新服用的主要复合事件终点方面,两组患者亦无统计学上的显著差异,患者的HR=1.69,置信区间较宽,这表明该终点效力不足。此外,研究的随访时间相对较短(90天),两组患者间因心衰住院等临床事件的风险相似且较少。

  研究局限性

  值得庆幸的是,研究者设计并开展了一项较难进行的临床相关的试验(众所周知,策略试验具有挑战性)。方法学的严谨性对双盲的设计尤为重要,从而避免患者或临床医生的偏见。从根本上来讲,这项研究是一项安全性试验,旨在验证在选定的射血分数降低的心衰(HFrEF)中,是否可以安全地停用袢利尿剂,而无不良临床结局。

  然而,该研究在评估相关性最大的不良事件结局(因心衰住院或死亡)方面的效力远远不足,在整项研究中仅发生了10个此类事件。对于慢性心衰试验来讲,90天的随访时间较短,更长地随访时间或可导致更多患者重新起用利尿剂。此外,入选患者通常为HFrEF中的极低危亚组,患者通常较年轻,有良好的心衰背景治疗,肾功能接近正常,利钠肽水平轻度升高。

  如何将这些数据应用于临床实践?

  根据所提供的数据,低风险患者(如本研究的患者)在适当监测下谨慎停用袢利尿剂相对安全,至少在短时间内相对安全。

  然而,在常规临床实践中,哪些心衰患者符合这种方案尚不确定。据了解,不需要使用袢利尿剂来维持临床稳定的慢性心衰患者的预后良好。在高危患者中,即使在短时间内停止心衰治疗也会导致利钠肽水平升高和血流动力学充血。因此,患者选择尤为重要。

  除适当患者选择外,该方法的另一个关键问题是充分监测。既往心衰患者使用螺内酯的初步经验表明,在充分监测的临床试验条件下可进行安全有效的治疗,在常规临床实践中的安全性可能降低。

  最后,这项研究不包括射血分数保留的心衰(HFpEF)患者,因此这些数据不能外推到HFpEF患者中。

  结语

  尽管目前研究没有明确指出,但在某些情况下,利尿剂优化可能有助于实现更有效地GDMT。早期沙库巴曲/缬沙坦(Sacubitril/Valsartan)相关的临床试验表明,在起始治疗时降低50%的利尿剂剂量或有助于缓解低血压,尤其是在基线血压较低的患者中。相反,患者在血容量正常而非超负荷的情况下,起始β受体阻滞剂治疗的耐受性或更好。因此,制定慢性心衰的最佳治疗方式需要科学和医学医术相结合。尽管利尿剂在心衰中的应用通常更具艺术性,但Rohde等的研究数据仍为利尿剂的合理使用增加了重要证据。

39健康网(www.39.net)专稿,未经书面授权请勿转载。

39健康网专业医疗保健信息平台 优质健康资讯门户网站  

中国领先的健康门户网站,中国互联网百强,于2000年3月9日开通,中国历史悠久、规模最大、拥有丰富内容与庞大用户的健康平台。多年来,在健康资讯、名医问答、就医用药信息查询等方面持续领先,引领在线健康信息,月度覆盖超4亿用户。

特别策划
举报/反馈
链接地址:*
举报内容问题:*请选择举报类型
原创文章链接:
其他理由:
更多问题及建议:
联系方式: