AHA更新心脏骤停后肾上腺素的应用推荐，争议不再？

　　多年来，肾上腺素（EPI）在心脏骤停中的应用一直存在争议。早期EPI相关的研究（包括使用大剂量EPI），显示自主循环恢复率（ROSC）有所改善，但未能改善随后的生存率或神经功能恢复。事实上，在接受大剂量EPI或累积剂量较大的EPI时，患者的神经功能会轻度恶化。

　　之后，放弃了大剂量EPI的使用，但自2015年以来，美国心脏协会（AHA）一直坚持应用常规剂量的EPI（1mg每3-5min，IV），并给予IIb类建议（可能有用），尽管许多人认为没有足够的证据支持EPI的使用。

　　2019年11月14日，AHA更新了高级心脏生命支持（ACLS）的相关要点，在文中除涉及其他主题外，还讨论了EPI在心脏骤停中的应用。在新推荐中，将EPI在心脏骤停中的使用提高到了Ⅰ类推荐。AHA亦再次强调，不建议使用大剂量EPI。

　　对于EPI的时机，AHA建议心律不稳定的患者尽快注射肾上腺素。然而，对于可电击复律心律（shockable rhythm）的患者，AHA建议首选除颤治疗，在最初的除颤失败后再考虑使用EPI。

　　EPI相关争论仍在继续

　　将EPI的推荐由IIb类提高到I类主要是基于Perkins等进行的一项随机研究的结果。该研究在院前心脏骤停的患者中，对比了EPI和安慰剂的疗效。

　　在这项研究中，EPI组的ROSC更好（36.3% vs. 11.7%），住院生存率也更好（23.8% vs. 8.0%）。研究的主要结局显示，EPI的获益更佳：30天时，患者的存活率在EPI和安慰剂组分别为3.2%和2.4%（P=0.02，存活率OR=1.39；NNT=112）。

　　然而，没有证据表明，在出院时EPI组较安慰剂组有更好的神经系统获益（EPI组2.2%，安慰剂组1.9%），并且EPI组伴严重神经功能损伤（改良Rankin评分4-5分）的生存率明显高于安慰剂组（31.0% vs. 17.8%）。

　　不支持在心脏骤停中使用EPI的学者指出，截止目前，尚没有很好的证据证明EPI有利于脑恢复，而神经系统恢复是我们应该寻求的最重要结局。事实上，Perkins研究小组的一项研究前调查显示，对于公众来说，神经系统的恢复比存活率更重要。非随机数据表明，EPI的累积剂量与神经功能恶化相关。需要质疑的一点是，AHA是如何基于Perkins试验将EPI的推荐级别由IIb类提高到I类。

　　在另一方面，支持在心脏骤停时使用EPI的患者指出，在脑功能恢复时，首先必须保证患者存活，这一点EPI可以做到。在Perkins试验中，EPI使用的中位时间为21min，这是一个没有自发循环的相当长的时间。即使在心脏骤停时间稍长的患者中，EPI也可提高生存率。显然长时间心脏骤停可损伤大脑，但尚没有真正令人信服的数据表明，EPI可导致神经系统的恢复恶化。

　　我们应该将幸存者的神经功能预后更差归咎于EPI使用吗？

　　关于EPI在心脏骤停后使用的争论仍在继续。以下是对相关数据和AHA更新的一些看法。

　　?对于心脏骤停后的非可电击复律心律患者，EPI或为最佳治疗，但尚需进一步研究证实。

　　?在存在可电击复律心律的患者中，在心脏骤停后使用EPI的优先级低于及时地除颤治疗。

　　?在心脏骤停后的前15min，给予EPI或有助于患者存活和神经功能的恢复，但20min后的EPI累积剂量或有害，但尚需进一步研究证实。

　　?根据现有文献，我不认为在心脏骤停时给予EPII级推荐是合理的。

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