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抗心律失常药物治疗——杨艳敏教授解读最新中国房颤指南

2020-01-13 09:54:58医脉通
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核心提示:心房颤动(房颤)是一种高发疾病,指南强调应对房颤进行整体管理,包括心室率和节律控制、抗凝治疗、射频消融和生活方式干预等。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授对《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2018)》中抗心律失常药物治疗的部分进行了解读。

  心房颤动(房颤)是一种高发疾病,指南强调应对房颤进行整体管理,包括心室率和节律控制、抗凝治疗、射频消融和生活方式干预等。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授对《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2018)》中抗心律失常药物治疗的部分进行了解读。

  房颤节律 vs 室率控制

  1. 节律控制的定位

  众多临床试验结果表明,室率控制或节律控制在心血管终点事件方面无显著差异。

  2016年ESC房颤管理指南指出,迄今为止,所有有关节律控制的课题在终点事件方面的结果都是中性的。目前,节律控制的指征是在室率控制后仍有症状的患者用于改善症状。

  2. 药物维持窦律策略再审视

  随机临床试验存在患者选择偏倚,如仅纳入具有治疗意愿的患者,其中包括较多维持窦律失败的患者。而且,随机临床试验的随访时间均偏短,有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。

  此外,抗心律失常药物(AAD)成功维持窦律比例较低,且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。患者若能维持窦律,则能改善临床结局。

  因此,维持窦律策略之所以未显示出优势,本质在于尚缺乏真正安全、有效的节律控制策略。

  3. 房颤导管消融与AAD(CABANA)研究

  房颤的导管消融治疗取得了迅速的发展,一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF及4A等研究结果表明,导管消融比传统药物治疗大幅减少房颤复发的可能性。但是,导管消融对生存率及卒中、生活质量及医疗花费的影响还缺乏大规模临床证据。

  CABANA研究是一项由美国国立卫生研究院(NIH)发起的多中心前瞻性随机、开放标签临床研究,旨在比较导管消融与AAD治疗对房颤死亡率、卒中、生活质量及医疗花费的远期影响。于2009年11月至2016年4月入选了2204例阵发性或持续性房颤患者,按1:1比例随机分组进行消融或药物治疗(室率或节律控制),平均随访48个月。

  结果显示,射频消融组在降低复合终点方面不优于药物治疗,但ITT分析结果显示,导管消融优于药物治疗。在维持窦律方面,导管消融比药物治疗更有效。

  4. 节律控制是否可以降低心血管事件?

  2018年美国心脏协会(AHA)发表的房颤负荷科学声明强调,仅用有或无房颤来描述太过片面,应重视房颤负荷对患者临床结局的影响。

  尽管目前我们仍没有确凿证据证实维持窦律降低卒中风险和死亡率,对于症状性房颤仍采用节律控制。但是,正在进行中的研究拟进一步寻找证据。

  EAST-AFNET 4研究已入选超过2500例患者,旨在评价应用AAD或导管消融早期、全面节律控制与常规治疗相比是否能降低不良心血管事件。

  房颤节律控制

  1. 2010年ESC房颤指南

  ?经过室率控制症状不能耐受,EHRA≥2分(I,B)

  ?房颤相关的心衰,为改善症状(IIa,B)

  ?有症状的年轻患者,不排除导管消融的可能,选择节律控制作为初始治疗(IIa,C)

  ?继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤,这些因素已经纠正,可以考虑节律控制(IIa,C)

  2. 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南

  ?房颤相关持续症状是节律控制最强指征

  ?心率控制困难

  ?年轻患者

  ?心动过速心肌病

  ?首次发作房颤

  ?患者意愿

  3. 心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018

  房颤转复为窦性心律的方式有自动复律、药物复律、电复律及导管消融。对于血流动力学稳定的新近发生的房颤(通常指房颤持续时间1周内)患者,药物复律可先于电复律。药物转复新近房颤有效率50%,而对持续性房颤则疗效较差。

  对于伴有严重血流动力学障碍的房颤,电复律是首选方法。

  药物复律的建议:

  Ⅰ类:①无缺血性或结构性心脏病病史的患者,推荐氟卡尼、普罗帕酮作为房颤的复律药物(证据级别A);②缺血性和/或结构性心脏病患者,推荐胺碘酮作为房颤的复律药物(证据级别A)。

  Ⅱa类:①无缺血性或结构性心脏病病史的患者,推荐伊布利特作为房颤的复律药物(证据级别B);②经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者,经安全性评价后,可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮("口袋药"方法)用于患者自我复律(证据级别B)。

  Ⅱb类:维纳卡兰用于伴有轻度心衰(心功能Ⅰ级或Ⅱ级)、冠心病、左心室肥厚房颤患者的转律(证据级别B)。

  Ⅲ类:①地高辛和索他洛尔用于药物复律(证据级别A);②院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律(证据级别B);③多非利特在院外使用(证据级别B)。

  复律前后的抗凝治疗建议:

  Ⅰ类:

  ①对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详的患者,至少在复律前3周和复律后4周应用华法林(INR 2.0~3.0)或NOAC抗凝(证据级别B);

  ②对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详伴血流动力学不稳定者,需立即复律,应尽快启动抗凝,建议使用肝素或使用低分子肝素(证据级别C);

  ③所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗,取决于血栓栓塞风险的评估结果(证据级别C);

  ④当计划早期转复时,应行TEE检查,如排除心脏内血栓则可提前复律(证据级别B);

  ⑤经TEE发现血栓的患者,应有效抗凝至少3周(证据级别C)。

  Ⅱa类:

  ①每次房颤或房扑复律前应尽快启动肝素或NOAC抗凝治疗(证据级别B);

  ②已明确房颤持续<48 h的患者,可在没有TEE的情况下直接复律(证据级别B)。

  房颤心室率控制

  心室率控制是目前房颤管理的主要策略,也是房颤治疗的基本目标之一,通常可明显改善房颤相关症状。临床医生应根据患者基础疾病、全身情况和患者意愿选择治疗策略。

  房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。对于需急性心室率控制的房颤患者,应评估心室率增快的原因,根据患者临床特征、症状、LVEF和血流动力学特点选择合适药物。长期心室率控制方法包括长期口服药物控制心室率以及房室结消融+永久性心脏起搏器植入。

  β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。

  非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用,应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。

  胺碘酮具有诸多潜在器官毒性及药物相互作用,限制了其在心室率控制中的长期应用价值,仅作为其他药物联合治疗控制心室率不佳时的备选药物。

  小结

  最后,杨艳敏教授指出:

  房颤节律控制和心室率控制仍需个体化处理;

  减少房颤负荷从而降低不良心血管事件已初见端倪;

  虽然抗心律失常药物总体地位不高,但仍是不可或缺的辅助治疗;

  此外,一些新作用靶点的药物值得期待。

  

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