2019年度回顾：心脏病防治药物大事记

　　光阴荏苒、岁月如梭，弹指间2019年即将溜走。过去的一年中，在心脏病药物防治领域取得了哪些新进展？一起随布列根和妇女医院的Christopher Cannon博士和巴尔的摩约翰·霍普金斯医学院的Erin Michos博士来回顾一下吧！

　　SGLT2抑制剂

　　Michos博士指出，最初，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是作为降糖药物来开发的。近年来，我们已经了解了SGLT2抑制剂在降低2型糖尿病患者心血管风险方面的获益。今年公布的两项研究则进一步拓宽了这类药物的使用范围。

　　第一项试验是CREDENCE试验，其在2型糖尿病和慢性肾病患者中探究了卡格列净（Canagliflozin）的作用。该试验结果在美国糖尿病协会科学会议（ADA）发布，并同步发表于NEJM杂志。研究结果显示，SGLT2抑制剂可显著改善肾脏和心血管预后。

　　Michos博士认为，这一点很重要。 因为在过去的几十年中，除血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）外，尚未发现其他主要治疗方法可改善2型糖尿病患者的肾脏结局。

　　当观察到SGLT2抑制剂的心血管获益时，DAPA-HF试验[评估达格列净（Dapagliflozin）用于慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的有效性和安全性的]使SGLT2抑制剂更上一层。该试验的完整结果在欧洲心脏病学会年会（ESC）上发布，并发表于NEJM杂志。研究证明，无论患者有无糖尿病，达格列净均可降低心衰恶化及心血管死亡风险，且可改善心衰症状和射血分数。

　　Cannon博士则表示，SGLT2抑制剂糖尿病以外的作用令人兴奋，从人群和预防终点获益的广度来看，其非常像ACEI。其指出，这些数据已经对临床实践产生了影响，目前SGLT2抑制剂的处方量已经增加。虽然比预期速度慢，但由于有较多的数据，因此心脏病学家、内分泌学家、初级保健医生、肾脏病学家均在关注。

　　Michos同样认为，这种影响是深远的，或许已经超出了降糖药物的范畴；进一步来讲，SGLT2抑制剂也是心血管预防药物和器官保护药物。

　　降脂治疗的转变

　　Michos和Cannon博士均认为过去1年中，在脂质的管理经历了重大发展。

　　Cannon博士表示，ESC新版指南推出了一种“越低越好”和基于风险的方法来管理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高的患者。其认为这些建议非常好，并表示这些推荐较为简单，基于证据，并且积极采用了新的试验数据。他支持极高危患者的LDL-C目标＜55 mg/dl，并希望ACC/AHA能取得较大的进展，并向着ESC指南的简化方向转变。

　　在过去1年中，Vascepa（icosapent ethyl）在脂质管理方面取得了一定的进展。REDUCE-IT试验显示，鱼油处方可以预防高甘油三脂患者的心血管事件，该研究在去年首次发表，今年发布了该研究对总事件的影响及成本效益（事实上节约成本）的最新分析。

　　Cannon指出，尽管有效地控制了LDL-C，但仍有许多患者的甘油三酯水平偏高，这让人感到沮丧。REDUCE-IT最新分析的发布是一个非常好的消息，我们将有一种不会被保险公司过多阻扰的治疗方案，以为患者带来巨大的获益，并且这种药物适用于世界各地的患者。

　　Michos博士同样提到了REDUCE-IT的新数据，其指出保险报销仍是患者使用该疗法的障碍。自REDUCE-IT发布后，她一直尝试使用更多的Vascepa，但遇到了较多问题（预授权），希望成本效益的数据将有助于解决这一问题。

　　两位博士均为新降脂疗法的不断发展感到兴奋，尤其是bempedoic acid和inclisiran。CLEAR Wisdom和CLEAR Harmonytrials试验显示，bempedoic acid可降低进行他汀类药物治疗患者的LDL-C水平；ORION系列试验则表明，inclisiran可降低患者的LDL-C。但Michos认为，仍需进一步试验证明其对临床硬终点的影响，以及表明仍需要额外的降脂治疗。另外，Michos表示incisiran每年仅需注射两次，很有前景。bempedoic acid是一种口服制剂，并且可能比inclisran或PCSK9抑制剂便宜很多。

　　对于这几种药物的出现，Michos博士感到非常兴奋，因为之前仅有他汀和伊折麦布。之后虽然有PCSK9抑制剂，但它们的价格很贵，即使降低价格，每年也需要6000美元。因此，需要有更多的选择来降低LDL-C，这对患者来讲是一个巨大的进步。

　　2019年心脏病学领域的其他亮点

　　除此以外，Michos和Cannon博士表示，2019年心脏病学领域还取得了一些其他的进展，亮点如下：

　　? ACC/AHA新预防指南降低了阿司匹林的推荐级别；

　　?PARTNER 3试验和Engut-TAVR试验证实了经导管主动脉瓣置换术在低危患者中的可行性。

　　?ISCHEMIA试验显示，对于中-重度缺血的稳定性冠心病患者，介入治疗并不优于单纯的最佳药物治疗，但血运重建可更好的改善患者的心绞痛症状。Cannon博士表示，其很高兴这些数据重申了药物治疗的重要性，在需要时患者还可进行血运重建。

　　?COLCOT试验显示，在既往心梗的患者中，低剂量秋水仙碱可降低缺血性心血管事件，再次验证了炎症假说。

　　?TWILIGHT试验表明，PCI术后，与持续双联抗血小板治疗（DAPT）相比，在DAPT 3个月后进行替格瑞洛单药治疗可在不增加缺血事件风险的基础上，降低出血事件风险。

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