预防心血管疾病，你应该记住这5件事！

　　2019年3月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合颁布了心血管疾病（CVD）一级预防指南。新版指南主要涉及9个方面，包括风险评估、阿司匹林、胆固醇、血压、糖尿病、营养/饮食、体力活动、肥胖和吸烟。我们来回顾一下其中的5个要点。

　　01

　　健康的生活方式仍然是预防CVD的基础

　　坚持健康的生活方式仍然是CVD的最佳预防方法，包括健康饮食、控制体重、规律的体育锻炼和健身。

　　在饮食方面，成人应多吃蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物、植物或动物（瘦肉）蛋白、鱼类等，减少饮食中胆固醇和钠的摄入量，少吃加工肉、精制碳水化合物，少喝甜味饮料，限制反式和不饱和脂肪酸的摄入。

　　超重和肥胖患者应采取综合生活方式干预措施，包括营养和饮食咨询、热量限制，以减轻体重。

　　所有成年人，无论体重如何，每周都应该进行至少150分钟的中等强度有氧运动，或每周至少75分钟的剧烈有氧运动。即使是少于建议的最低要求，运动也总比不运动好。

　　每次就诊时，医生还应询问患者的吸烟和二手烟暴露情况。强烈建议戒烟，避免接触二手烟，并建议行为和药物干预。

　　02

　　对于大多数患者，不再推荐小剂量阿司匹林作为常规预防药物

　　尽管小剂量阿司匹林被推荐用于ASCVD的二级预防，但其在一级预防中的使用仍存在争议。ACC/AHA指南中，对于大多数成年人，尤其是年龄大于70岁者或出血风险增加者，不建议使用小剂量阿司匹林预防ASCVD，因为其获益可能无法超过风险。然而，对于年龄40-70岁，ASCVD风险较高但出血风险不高的人群，可以考虑使用阿司匹林。

　　（1）对于有较高ASCVD风险，但出血风险不高的40~70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（每天口服75~100 mg）用于ASCVD的一级预防（IIb，A）。

　　（2）对于年龄＞70岁的成年人，小剂量阿司匹林（每天口服75~100 mg）不应常规用于ASCVD的一级预防（III： Harm，B-R）。

　　（3）对于出血风险增加的成年人，无论年龄多大，小剂量阿司匹林（每天口服75~100 mg）都不应用于ASCVD的一级预防（III： Harm，C-LD）。

　　03

　　在考虑他汀类药物治疗时，首先评估患者的心血管风险

　　风险评估的目的是根据患者的心血管风险来确定他汀类药物治疗的强度。对于40-75岁、无糖尿病且LDL-C水平为70-189 mg/dL的成年人，应使用汇总队列方程估算10年ASCVD风险，并在开始他汀类药物治疗之前考虑风险增加因素。

　　CVD危险因素包括：

　　? 早发心血管疾病家族史；

　　? 南亚血统；

　　? 慢性炎症，如牛皮癣、狼疮、类风湿关节炎；

　　? 慢性肾脏病；

　　? 女性特定的危险因素，如先兆子痫、更年期早期；

　　? 血脂标志物，如甘油三酯、脂蛋白（a）、载脂蛋白B、高敏感性C反应蛋白水平升高。

　　高强度他汀可将LDL-C降低50％以上，推荐用于CVD高风险患者，即10年风险超过20%。CVD风险低（10年风险低于5%）者，仅改变生活方式即可。CVD风险中等（10年风险≥ 7.5%-19.9%）者，能够从他汀治疗中获益，建议使用中等强度他汀，使LDL-C降低超过30％。

　　CVD风险在临界范围（≥5％-7.5％）或中等风险（≥7.5％-19.9％）者，在开始药物治疗之前医患之间应进行风险讨论，尤其要注意增加CVD风险的因素。

　　对于患有糖尿病或严重原发性高胆固醇血症（LDL-C水平≥190 mg/dL）的患者，无需10年风险评估，应立即开始他汀类药物治疗。

　　04

　　冠状动脉钙化检测有助于ASCVD风险分层

　　对于处于临界或中等风险者，药物治疗对ASCVD预防的价值可能仍不确定。为了帮助临床医生确定哪些患者可能从他汀类药物治疗中获益，冠状动脉钙化（CAC）检测是一种合理的工具，可将个人的预期风险向上或向下调整，以指导共同决策并确定是否应开始或推迟他汀类药物治疗。

　　例如，CAC为0分强烈提示ASCVD风险较低，可能无法从他汀治疗中明显获益，通常可以推迟他汀类药物治疗，吸烟、糖尿病或严重原发性高胆固醇血症的患者除外。CAC≥100分强烈支持启动他汀类药物治疗；1-99分也应该考虑他汀类药物治疗。

　　基于CAC评分的标准心血管风险分层：

　　? CAC = 0，死亡风险极低（10年风险＜1%）

　　? CAC = 1-100，死亡风险低（10年风险＜10%）

　　? CAC = 101-400，死亡风险中等（10年风险10%-20%）

　　? CAC = 101-400且超过年龄、性别和种族的75th百分位，死亡风险中等偏高（10年风险15%-20%）

　　? CAC > 400，死亡风险高（10年风险＞20%）

　　05

　　综合的、以患者为中心的方法对心血管疾病预防非常重要

　　以患者为中心的CVD预防有三个要素，即基于团队的方法、共同决策的制定和健康的社会决定因素。

　　研究表明，与基于非团队的方法相比，基于团队的方法可以降低CVD风险。基于团队的管理方法需要多学科人员医疗专业人员的参与，还需要与患者、家属或护理人员进行协作。

　　医患之间的讨论应包括患者的CVD风险、生活方式和药物治疗对降低CVD风险的潜在获益和不良影响，以及治疗费用、个人偏好等。社会经济因素可能会影响CVD预防措施的有效性。

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