首部中青年高血压共识发布，这7大要点您需要掌握

　　近年来，高血压在中青年人群中的患病率逐渐上升，已成为全球性的重大公共卫生问题。然而，目前世界范围内对中青年人群高血压的评价和治疗仍未达成共识。今年10月，中华医学会心血管病学分会（CSC）第10届委员会高血压专家组制定的《中国中青年高血压管理共识》在Int J Clin Pract正式发布。这是世界范围内第一部针对中青年血压管理的共识性文件，旨在为中国中青年人群高血压的管理提供指导建议，加强中青年人群血压的控制和管理，从而有效减轻动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的负担。

　　新的信息

　　?对于中青年人群，共识建议使用包括动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）在内的血压测量方法准确诊断高血压；在起始治疗前评估心血管疾病的长期风险；血压靶标<140/90 mm Hg（如果可以耐受，或者有相关合并症的患者，靶标应为<130/80 mmHg）。

　　?生活方式干预是关键，应及早开始。

　　?药物降压策略应个体化，并应考虑患者心血管疾病风险因素的管理，如吸烟、超重/肥胖、血脂异常、糖尿病和代谢综合征。

　　?医生应鼓励患者自行监测血压，并与医生分享数据，以便进行药物调整，提高用药依从性。

　　流行病学

　　研究表明，高血压前期（血压120-139/80-89mmHg）人群的心血管疾病风险增加，尤其是中青年人群。我国的队列研究发现，65%的血压为130-139/80-89mmHg的35-59岁的受试者，在之后的15年随访中血压会＞140/90mmHg，且心血管疾病风险增加3.01倍。为期31年的芝加哥心脏协会工业研究检测计划，在年轻受试者中同样观察到类似的心血管风险。

　　另外，我国中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率均亟待改善。2009-2010年中国健康和营养调查数据显示，＞60岁、45-59岁及18-44岁男性（女性）的高血压知晓率分别为52.1%（62.0%）、37.9%（51.3%）和20.8%（38.0%）。其中，44.2%（54.5%）、29.8%（43.2%）和12.0%（27.3%）的患者进行了降压治疗；11.7%（14.8%）、8.0%（9.9%）和4.3%（9.1%）的患者得到了控制。中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率明显低于≥60岁的老年人群。

　　病理生理特点

　　与老年高血压患者动脉粥样硬化、容量超负荷及大动脉硬化的特点不同，中青年高血压患者的外周阻力增高，但多数患者动脉弹性未见明显异常。

　　交感神经系统（SNS）的活性增加是中青年高血压的重要机制。早期血压升高常伴有心率升高（SNS活化的生物标志）。肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活对高血压的发生和发展至关重要，特别是在肥胖和代谢综合征患者中。

　　根据中青年高血压的这些病理生理学特征，β受体阻滞剂对SNS的抑制作用，以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）对RAS的抑制作用，可能有助于中青年高血压患者的血压控制。

　　高血压的临床特征

　　?无典型症状：除少数患者有恶心、头疼等轻微症状外，多数无明显症状；

　　?多数为轻度高血压；

　　?舒张压升高较为常见；

　　?超重/肥胖及合并代谢异常的患者比例高；

　　?家庭血压监测比例低；

　　?治疗依从性差，血压控制率低。

　　高血压的临床评估与诊断

　　大多数中青年高血压患者被归类为原发性高血压；据报道，继发性高血压的患病率为5%-15%。在诊断原发性高血压之前，必须排除继发性高血压的常见原因（肾脏疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征），特别是在2级及以上高血压的年轻患者（<40岁）中。此外，准确的血压测量和起始治疗前的心血管病风险评估对年轻、中年和老年患者同样重要。

　　1. 血压监测

　　准确的血压测量是诊断高血压的基础。除常规的诊室血压测量外，近年来诊室外血压测量（如ABPM和HBPM）受到指南的积极推荐。在我国 ABPM尚未被广泛应用，城市地区HBPM的使用率有所增加，但是仍处于较低的水平。

　　目前，诊室血压测量仍是我国高血压诊断的“金标准”。然而，其不能准确诊断白大衣高血压和隐匿性高血压，两种高血压在中青年高血压患者中较常见。因此，对于新诊断的诊室血压值较高的患者，建议使用ABPM或HBPM进行确诊。此外，积极使用HBPM，并进行自我检测了解血压的动态变化，从而有助于消除惰性，改善血压控制。

　　2. 整体心血管风险评估

　　与老年人群相比，大多数中青年高血压患者的高血压持续时间短，早期高血压介导的器官损害（HMOD）和并发症较少，心血管疾病风险多为低-中度。然而，尽管中青年高血压患者的短期（5-10年）心血管风险不高，但长期（> 10年）和终生心血管风险较高。

　　对美国＞55岁无心血管疾病成人患者的调查（61585例）显示，高血压患者的终生心血管疾病风险为42%-69%，而血压维持或降低到正常范围内的患者仅为22%-41%。

　　瑞典大型队列研究（男性，平均18.4岁）中位随访24年显示，血压（尤其是舒张压）与心血管疾病及全因死亡率之间具有较强的相关性，近20%的死亡可归因于舒张压增加。

　　基于China-PAR项目而开发的ASCVD风险评估模型可用于中青年人群高血压和心血管风险的管理。

　　3. 其他检查

　　患者应常规进行尿分析、血糖、血脂、电解质、肝肾功能和心电图检查。基于指南，应考虑评估患者的HMOD风险，如左室肥厚和微量白蛋白尿。

　　抗高血压治疗

　　1. 降压目标

　　目前，关于最佳的降压目标值仍存在争议。美国指南将降压目标值从<140/90 mmHg下调为<130/80 mmHg。2018年欧洲高血压指南建议所有患者的降压目标为140/90 mmHg，如能耐受则可降至<130/80 mmHg。

　　因此，对于无并发症的中青年高血压患者，降压目标为<140/90 mmHg；如能耐受，大多数患者可进一步降至<130/80mmHg。对于合并糖尿病或心衰的患者，降压目标为<130/80 mmHg，或按照相关指南进行个体化管理。

　　2. 非药物治疗

　　非药物治疗主要是指生活方式干预，其对中青年高血压患者尤为重要。生活方式干预是降压治疗的基础，无论是否进行药物治疗，都要保持良好的生活方式。尽早开始生活方式干预有助于减缓高血压进展，降低心血管疾病风险。

　　生活方式干预包括：

　　?限盐（<6 g/d），增加富含钾的食物（新鲜水果、蔬菜和豆类）的摄入，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入；

　　?控制体重：体质指数（BMI）<24 kg/m2，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；

　　?戒烟并避免二手烟；

　　?限制每日饮酒量：男性<25 g/d，女性<15 g/d；

　　?有氧运动：如散步、慢跑、骑自行车或游泳等，每日运动30min以上，每周5-7次；

　　?减轻精神/心理压力，必要时可咨询专业心理医生。

　　3. 药物治疗

　　对于患有轻度高血压（<160/100 mmHg，1级高血压）的中青年患者，若进行数周的生活方式干预后仍未充分降低血压，则应起始药物降压治疗。

　　对于血压＞160/100 mmHg（2级或3级）或合并心血管疾病高危因素的患者，应立即进行药物治疗。每日一次的长效降压药物应作为首选。

　　在进行药物治疗时，常用的五类降压药物[利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI、ARB]可作为中青年高血压患者的初始用药。β受体阻滞剂和ACEI/ARB可作为中青年高血压患者的首选；若心率＞80次/分，可优选β受体阻滞剂；若心率≤80次/分可优选ACEI/ARB。

　　在进行联合用药时， 2-3级高血压患者可首先进行两药联合，优选ACEI/ARB或β受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂，或ACEI/ARB+β受体阻滞剂（优选复方制剂）。如果两药联合治疗后血压仍未达标，则可进行三药联合，如ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB+β受体阻滞剂+CCB，或ACEI/ARB+β受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂。

　　值得注意的是，RAS抑制剂（ACEI或ARB）具有致畸风险，计划怀孕或有生育潜力的青年女性应避免使用，此时可优选β受体阻滞剂，拉贝洛尔可作为首选。

　　此外，对于合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病或心衰的高血压患者，应根据相关指南选择适当的抗高血压药物。

　　心血管疾病相关危险因素的管理

　　对于中青年高血压患者，心血管疾病危险因素的综合评估和管理是一项重要的一级预防策略，其包括戒烟、控制体重、应用他汀类药物治疗高胆固醇血症（表1），以及糖尿病或代谢综合征控制。

　　在心血管二级预防中，小剂量阿司匹林的获益明显大于出血风险，此时阿司匹林被一致推荐。然而，阿司匹林是否适用于心血管一级预防，以及适用于哪些患者尚存争议，直至ARRIGHT、ARRIGHT及ASCEND试验的发表。根据最新证据，美国一级预防指南对阿司匹林用于一级预防提出了谨慎的建议。一般来说，阿司匹林（75-100mg/d）仅适用于有心血管疾病的高血压患者的二级预防，或40-70岁心血管疾病风险较高，但在一级预防中出血风险不增加的患者。

　　7大推荐要点

　　1. 鼓励使用HBPM来确诊高血压。

　　2. 进行心血管危险因素的筛选及整体心血管风险评估。

　　3. 所有患者的降压目标应<140/90mmHg，如能耐受大多数患者的降压目标应<130/80mmHg。对于合并糖尿病或心衰的患者，应根据相关指南进行个体化的血压管理。

　　4. 提倡进行积极的生活方式干预，作为高血压管理的有效手段。

　　5. 对于无并发症的患者，初始用药可选择五种常用降压药物的任何一种。由于SNS或RAS激活在中青年人群中较为常见，因此β受体阻滞剂和RAS抑制剂（ACEI或ARB）可作为首选用药，以有效降低此类患者的血压，尤其是舒张压。其中，β受体阻滞剂更适用于合并心率增快、冠心病或心衰的患者，ACEI或ARB则更适用于合并代谢紊乱或慢性肾脏病的患者。此外，ACEI或ARB也被推荐用于冠心病或心衰患者，优先级与β受体阻滞剂相同。

　　6. 对高危患者，包括合并多种心血管疾病危险因素、2级或3级高血压患者，或单药治疗无效者，可进行联合治疗。建议优先使用ACEI或ARB联合二氢吡啶CCB或噻嗪类利尿剂，也可联合使用β受体阻滞剂与CCB或利尿剂（代谢紊乱者应谨慎使用）。对于舒张压和心率均升高的患者，也可联合使用ACEI/ARB与β受体阻滞剂。不建议联合使用ACEI与ARB。

　　7. 对于合并危险因素的高血压患者，应采取积极的综合预防和治疗策略。

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