扩张型心肌病患者在心脏结构和功能“恢复”后，还需维持治疗吗？

　　扩张型心肌病（DCM）是导致慢性心衰最常见的原因之一，严重时可并发致命性心律失常和猝死。部分DCM患者在接受治疗后，心脏结构和功能会出现“恢复”，此时还需要继续治疗吗？在第五届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT2019）上，陕西省人民医院寿锡凌教授对此做了解答。

　　DCM是心衰的重要病因

　　DCM是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时应除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等。

　　根据病因，DCM可分为原发性和继发性：

　　（1）原发性

　　? 家族性DCM：约60%家族性扩张型心肌病（FDCM）患者显示与DCM相关的60个基因之一的遗传学改变，其主要方式为常染色体遗传；

　　? 获得性DCM：指遗传易感与环境因素共同作用引起的DCM；

　　? 特发性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，据文献报道约占DCM的50%，基于国内基层医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型。

　　（2）继发性

　　? 继发性DCM：指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分。

　　相关数据显示，有71%~79%的DCM患者最终会发展成为心衰。在心衰患者中，也有大部分患者是由DCM发展而来：在MERIT-HF、Val-HeFT等有关心力衰竭的多中心、随机试验中，30%~40%入选的心衰患者有非缺血性扩张型心肌病；中国心力衰竭注册登记研究结果显示，DCM     是心衰的第3位原因，心衰患者中约20%存在DCM。

　　DCM患者发生左心室逆重构，预后较好

　　标准抗心衰药物的应用及非药物治疗措施的发展，可使DCM预后改善。

　　? 2013年，一项纳入66例DCM患者的研究显示，规范化药物治疗1年后，患者NYHA、左室舒张末期容积均较前明显改善；

　　? 2015年，一项纳入32例严重心衰DCM患者的研究显示，CRT术后3个月，患者NYHA、LVEF较前改善；

　　? 2018年，一项纳入13例DCM患者的研究结果显示，CRT术后6个月，左室射血分数较术前增加，左室舒张和收缩末内径与容积、二尖瓣反流面积较术前减少。

　　研究表明，部分DCM患者可以发生“左心室逆重构（LVRR）”，表现为左心室收缩功能（主要指收缩功能）伴左心室结构（内径或容积）的显著改善，尤其是接受标准抗心衰药物治疗的患者。但LVRR的发生率差别较大，从9.3%~70%不等，不过多数介于1/4~1/2，且改善的标准尚缺乏统一标准。

　　目前其功能指标包括：LVEF提高≥5%~20%，或LVEF≥40%~50%，FS提高≥5%，或FS≥25%；结构指标包括：LVEDD降低≥5 mm，或相对降低≥10%，LVEDD≤55~66 mm，或LEVDDi（左室舒张末期指数）≤33 mm/m2（体表面积）。

　　有发表于JACC的研究显示，新发DCM伴LVRR患者3年生存率（100%）显著高于慢性DCM患者（49%），而新发DCM不伴LVRR患者3年生存率（34%）明显低于前两者，提示新发DCM患者发生LVRR与3年生存率显著相关。

　　早期或短期随访时达到LVRR标准的DCM患者长期预后较好。一项研究纳入253例DCM患者，短期随访（16±7个月）中有97（38%）例患者发生LVRR，长期随访（29±22个月）中发现，LVRR（+）组事件率较LVRR（－）组事件率低，包括心衰恶化再住院率、心脏原因死亡率及心脏移植率等都较低。

　　国内一项探讨新发DCM患者药物治疗后左心室逆重构的发生率及预测因素的研究，入选了2008年10月至2013年12月在阜外医院心力衰竭中心住院的新发DCM患者137例，随访至2014年12月或全因死亡或心脏移植。患者住院期间及出院后均给予指南推荐的标准抗心衰药物治疗。结果发现，达到LVRR标准的患者长期无心脏移植存活率明显高于未达到LVRR的患者。

　　DCM患者LVRR恢复后可否停止药物治疗？

　　我国首部《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》于2018年4月正式发布。指南中推荐，DCM的防治宗旨是阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心衰和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量及生存率。DCM患者发生LVRR可明显改善DCM患者的预后。

　　然而，一项研究纳入了408名DCM患者，其中63例中期[（19±4）个月]评估达到LVRR标准（LVRR定义为LVEF≥50%和LVEDDi≤33 mm/m2）。在长期[（103±9）个月]随访时，发现有25例（40%）患者出现了左心室收缩功能恶化。

　　另一项单中心、回顾性观察研究，纳入了2003年6月至2013年5月间的DCM患者188例，基础LVEF≤40%，平均随访50±31个月。结果发现，110名（59%）患者没有改善，78名（42%）患者发生LVRR，其中28例（36%）在后续随访中出现复发，且随着观察时间的延长，复发率逐渐增高。

　　由此可见，已发生LVRR的DCM患者仍可复发，复发率为10%~40%，差异较大可能与个研究LVRR标准（LVEF或LVEDD改善的程度，即恢复的彻底性）及LVRR后续随访时间不同有关。LVRR患者复发的影响因素包括年龄、糖尿病史、心电图QRS间期、基线LVEDD水平、首次恢复时LVEDD较基线的改变程度及抗心衰药物的使用情况，可靠的复发预测因素尚不明确。

　　那么DCM患者恢复后可否停止药物治疗？AHA2018年会上公布的TRED-HF研究显示，有将近一半被认为已经康复的扩张型心肌病患者会在停止药物治疗后复发，研究结果同步刊登在《柳叶刀》杂志（The Lancet）上。

　　TRED-HF研究是一项开放标签随机试验，以检验目前已无症状的既往扩张型心肌病患者分阶段停用抗心力衰竭药物的效果。该研究共纳入51例DCM患者，这些患者的左室射血分数（LVEF）从不足40％提高至50％及以上，左室舒张末期容积（LVEDV）已经正常，NT pro-BNP浓度＜250 ng/L。

　　结果显示，在最初的6个月内，停止治疗组有11名（44％）患者达到了复发的主要终点，而继续治疗组没有患者出现复发。6个月后，继续治疗组的26名患者中有25名（96％）准备停药。在接下来的6个月内，9名（36%）患者达到了复发的主要终点。两组均未报告死亡，停止治疗组报告了3例严重不良事件：因非心源性胸痛、败血症和择期手术住院。

　　综上，某些DCM患者在指南指导下的治疗中，其左室功能可能会出现心脏结构和心脏功能的“恢复”，但只能代表缓解而非永久康复，如若停止治疗可能会复发。在确定可靠的复发预测因素之前，为了保证心脏功能和寿命，促进逆转重构和改善心脏功能的药物应该一直持续服用。

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