争议再起，心血管疾病一级预防，低危患者该不该用他汀？

　　近日，BMJ在线发表的最新分析表明，在低风险患者中应用他汀类药物的成本效益或较低，获益较小且存在潜在的不良反应。研究者认为，在某种情况下，这可能是对医疗资源的浪费。

　　由爱尔兰国立大学高威分校的Paula Byrne教授领导的研究人员指出，在一级预防中，目前尚不确定他汀的获益是否大于其潜在危害，且不确定是否能从社会角度证明广泛使用他汀类药物的合理性。

　　然而，随着时间的推移，临床指南扩大了他汀在一级预防中的适应证。在许多国家，大部分他汀服用者也致力于一级预防。因此，Byrne教授等想了解哪些人正在服用他汀类药物，他们为什么服用他汀类药物，以及服用他汀类药物后的获益如何，尤其是对于哪些尚未发生心血管疾病的人群（在这一人群中，他汀应用尚存争议）。

　　为了得到答案，Byrne等利用爱尔兰全国老年人队列的数据，分析了1987-2016年欧洲心血管疾病预防指南变化对他汀类药物使用的影响。

　　Byrne表示，在该数据库50岁以上的人群中，有30%使用他汀类药物，其中2/3用于初级预防。在服用他汀的女性人群中，3/4进行一级预防；而在男性患者中则仅为一半以上。由于进行他汀一级预防的患者较多，因此需要明确他汀在这类患者中的获益。

　　研究人员将既往30年中不同时期的指南建议应用于爱尔兰队列研究后，发现根据1987年指南仅8%的受试者符合他汀类药物的使用标准；根据2016年指南则61%的受试者可进行他汀类药物治疗。Byrne认为这是一个巨大的增长。

　　之后，研究人员开始寻找支持在一级预防中使用他汀类药物的证据。尽管发现了很多与他汀相关的研究和荟萃分析，但在较少研究中区分了一级预防和二级预防。经过筛查，仅三篇系统性综述回顾了他汀一级预防。其中，来自胆固醇治疗试验协作组（CCT）的两篇综述分析了相同的数据，被认为是一个数据集；另两篇综述的作者则分别为Mora等和Ray等。

　　根据1994年指南，在一级预防中他汀预防一次心血管事件所需治疗的人数（NNT）为40。Byrne认为这是一个相当合理的数字。但根据2016年指南时，NNT为400。对此，Byrne表示，根据2016年指南时他汀治疗的获益大大减少。

　　低获益效益的选择

　　举两个在一级预防中的例子，患者的风险不同，服用他汀的绝对获益截然不同。

　　第一个案例：60岁，男性，吸烟，无心脏病，总胆固醇水平升高，血压升高，预测其10年内发生冠脉事件的绝对风险为38%。进行他汀治疗后，其绝对风险可降低约9%（NNT=11）。

　　第二个案例：45岁，女性，不吸烟，总胆固醇水平升高，血压略升高，预期其10年风险为1.4%。然而，服用他汀类药物进行治疗后，其绝对风险仅降低约0.6%（NNT=166）。

　　研究人员表示，事实上，他们的分析表明在进行一级预防的低-中风险人群中，没有一例患者达到了降低风险的水平，以证明每天服用他汀进行预防是合理的。对此，Byrne表示，当获益如此小时，是否服药可能取决于药物导致的潜在危害。

　　作者认为，尽管获益很小，但一些临床医生和患者可能仍希望通过他汀来降低心血管疾病风险。但对于其他人而言，潜在的不良反应或可严重影响其决策。然而，一些相关研究中并未对不良反应的数据进行独立的分析，且具体危害如何尚无法确定。

　　Byrne教授指出，据CCT估计，每10000例患者接受他汀治疗5年，可发生5例肌病、50-100例新发糖尿病和5-10例出血性卒中。其他数据显示的肌病发生率更高：每10000例患者接受他汀治疗5年可发生530例肌病。我们应该获得研究的数据，对其进行独立的分析，以进行更准确地评估。

　　Byrne教授认为，患者应该根据获益和风险，来自己确定是否服用他汀类药物。然而，要做到这一点就必须在一级预防人群中获得更好的获益和风险的证据。我们需要在低风险人群中进行更多的试验，并且在这一人群中应该有足够的效力来评估女性和老年等不确定群体。

　　更好地了解这些不确定性，将有助于减轻全科医生在处方药物时的压力。将不确定性更加透明化，也将有利于医生和患者做出更好的决定。

　　专家评论：结论“意料之中”

　　来自英国心脏基金会（BHF）的Metin Avkiran教授在评论时指出，分析基于大量独立的研究证据，结论与我预期的相似。

　　20多年前，临床试验已证明他汀类药物可有效降低心血管疾病的发病风险，且在既往有心脏病和卒中史的患者中，同样有较大的获益。目前的争论在于他汀治疗在低风险患者中的获益大小，以及获益是否超过其副作用。其认为，低风险人群是否应该服用他汀进行治疗，应基于他们与全科医生的讨论。

　　Avkiran教授表示，其了解患者因他汀的副作用而担忧，同时希望患者和医生能基于循证证据，就服用/处方他汀类药物做出明智的决定。

　　BHF正在尽其所能资助研究人员收集和分析他汀大型临床试验中的受试者数据。结束这场辩论将有助于制止相互矛盾的报道，以防这些报道使人们停止服用可挽救患者生命的药物。

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