浅谈高血压患者管理

　　专家介绍：

　　曾益宏

　　广州中医药大学第一附属医院，心内科副主任医师。

　　2006年从广州中医药大学博土研究生毕业，一直从事内科临床和科研教学工作，尤其擅长于胃肠病、外感咳嗽、发热、高血压、高血脂、心脑血管疾病诊治，对高血压，高脂血症，冠心病有较深入的研究，先后主持省部级课题三项，在国内外核心期刊发表学术科研论文20余篇.广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会委员。

　　作为心内科的医生，门诊的病人高血压占了大多数，经过国家这么多年的努力，无论是药店，私人诊所、社区医院，都在展开血压的免费测量，越来越多的人知道了血压这个概念，知道了高血压。

　　即使这样，我国第四次人群高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率调查结果任然不理想，分别为27.8%、51.5%、45.1%、16.9%，患病率和治疗率居高不下，治疗率和控制率还远没达标。我们也知道血压和冠心病、脑卒中事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关，收缩压每升高20mmHg或者收缩压每升高10mmHg，心、脑血管的发生风险倍增。也因此，我国心脑血管疾病的发生率和死亡率居高不下，久久未能迎来拐点。

　　接下来我从日常的经验以及指南的推荐几方面来浅谈一下高血压患者的管理。

　　首先是高血压的诊断：在没使用降压药的情况下，不是一天之内3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和（或者）收缩压≥90mmHg。要注意的是，如果患者既往有高血压，因为吃了高血压，血压低于140/90mmHg，仍然诊断为高血压。

　　血压的分级，目前将血压分为1级、2级、3级，级数越大越危险

　　正常血压 ：收缩压＜120mmHg和（或）舒张压＜80 mmHg；

　　正常高值：收缩压120~139 mmHg和（或）舒张压80~90 mmHg；

　　1级高血压（轻度）：收缩压140~159 mmHg和（或）舒张压90~99 mmHg；

　　2级高血压（中度）：收缩压160~179 mmHg和（或）舒张压100~109 mmHg；

　　3级高血压（重度）：收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；

　　单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压就是字面的意思

　　我们作为一线医生，这是最基本要记住的，也要根据病人的1、2、3级来选择用药方案。

　　值得注意的是，白大褂高血压也很常见，在诊断高血压的时候我们也要关注患者的家庭血压。一旦诊断为高血压，立马进行治疗。

　　我们进行高血压的治疗的根本目的是降低心脑肾以及血管并发症和死亡的总危险，降压治疗的获益主要来自血压降低本身。我们在改善患者的生活方式基础上（我国高钠低钾的膳食是导致高血压的重要危险因素），要根据患者的风险程度，来制定降压策略，以及纠正患者的危险因素，靶器官损害和病人的并存的疾病。在条件允许的情况下，我们应该采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心脑血管获益。

　　降压目标当然是降到正常值以下，如果耐受的情况，降至130/80mmHg以下获益更多。

　　降压药的使用时机：对于2级3级高血压患者，我建议是尽快（马上）启用降压治疗。对于1级高血压的患者，可以先进行一段时间的生活方式干预，如果再改善生活方式的基础，血压仍然超过140/90mmHg，应该及时启动降压治疗。

　　和患者沟通生活方式的干预，可以稍微总结一下平时和患者的沟通方法：

　　1、少盐饮食，每天吃盐的量小于6g（差不多就是一天所有菜的放盐量不能超过一个啤酒盖，）；

　　2、平衡膳食，就是吃的要均匀适量，可以参考平时我们所能见到的饮食金字塔；

　　3、不吸烟，戒烟！以及避免吸入二手烟。烟对血管的伤害非常大！

　　4、不饮酒，最新的指南也说到，饮酒对身体百害无一利。适量饮酒软化血管这个说法目前来看是不科学的；

　　5、中等强度的运动一周4-7次就行，每次30—60分钟，中等强度微微出汗的样子就行了；

　　6、心态要好，保持良好心情。

　　这些就是我日常和病人沟通的生活方式干预。

　　值得注意的是，并不是吃了降压药就万事大吉，就不用注意生活方式。生活方式的干预应该连续贯彻治疗的整个流程。对于开始降压治疗的患者也要强调治疗的同时也要进行生活方式的干预。

　　讲完血压分级以及降压治疗的时机，再讲讲常用的降压药物。

　　常用的五大类降压药：钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂。以及由五大降压药组合成的复方制剂。

　　也分别讲一下五大类降压药常见的药物、各自的强处以及常见的副作用。

　　钙离子通道阻滞剂（CCB）：苯磺酸氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、非洛地平等；

　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、培哚普利、希拉普利等；

　　血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等；

　　β受体阻滞剂：美洛托尔平片、美洛托尔缓释片、比索洛尔、倍他洛尔等；

　　利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、阿米洛利、嗪噻酮等。

　　只稍微列举了些临床常见的，实际临床中可供选择的更多。

　　简略讲一下五大类降压药的临床作用

　　钙离子通道阻滞剂（CCB）在临床中降压效果好，降压力度大，以及维持时间比较久，可以和其他降压药联用，在临床中使用起来比较放心。并且二氢吡啶类的CCB没有绝对的禁忌证。因此临床中用得比较多。比较有代表的药物是络活喜（苯磺酸氨氯地平），其长效降压（半衰期36小时），降压平稳，没有绝对的禁忌证，副作用也相对小，是临床很常用的降压药，现在集采药物更是减轻了患者的负担。拜新同（硝苯地平控释片），降压速度比较快，激光打孔技术也很稳定，大部分患者都能降压24小时，但需要注意的事，肠胃粘连的患者慎用，以及心衰患者禁用。

　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：ACEI最好的作用就是有良好的靶器官保护和心血管重点之间预防作用，就是经常说的可以保护肾脏。尤其适用于糖肾、心衰、有蛋白尿患者。年轻的男性和女性要注意，想要宝宝可不能用！门诊记得询问清楚。

　　血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ARB和ACEI类似，都可以对肾脏有保护作用，ARB可降低有心血管病患者心血管并发症的发生率。年轻的男性和女性要注意，想要宝宝可不能用！门诊记得询问清楚。

　　β受体阻滞剂：β受体阻滞剂临床中主要用作降低心率，一直交感神经的活性。降压效果其实不强。对靶器官有保护作用。不过长期应用突然停药的话会有血压反跳现象。运动员、慢性肺阻患者慎用！

　　利尿剂：降压效果不明显，但是用作老年高血压以及单纯收缩期高血压效果挺明显，，常做联合用药。临床中会也用到处理CCB的副作用：踝部水肿。

　　常见不良反应列举：

　　钙离子通道阻滞剂（CCB）：踝部水肿、头痛、脸部潮红；

　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：咳嗽（这个副作用我门诊病人大概20%-30%出现过）、血钾升高、血管神经性水肿；

　　血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：血钾升高、头痛；

　　β受体阻滞剂：支气管痉挛、心功能抑制；

　　利尿剂：血钾降低（增高）、血钠降低、电解质紊乱、血尿酸升高

　　临床中药物使用一般是：

　　单药

　　→控制不佳→单药足剂量

　　再不佳

　　→单药足剂量＋其他降压药

　　再不佳

　　→联合足剂量

　　一般情况2级高血压控制不佳就会考虑联合用药。

　　考虑到我们身边的患者一般都不会乖乖吃药。所以吃药的次数越少，吃药量越少，患者的依从性越高，所以一般都会先单药足剂量再进行联合。

　　常见的联合：

　　二联：CCB+ACEI或者CCB＋ARB  最为常用

　　三联：ACEI＋利尿剂＋CCB；ARB＋利尿剂＋CCB  最为常用

　　使用降压药复方制剂也是增强病人依从性的一个比较好的用药方式。

　　中药降压最近也有比较好的疗效，例如珍菊降压片、杜仲降压片。

　　最后，高血压患者的血脂控制也是一个非常重要的事情

　　前面也说到，我们进行高血压的治疗的根本目的是降低心脑肾以及血管并发症和死亡的总危险。

　　大量随机对照的临床试验显示，降脂治疗（他汀治疗）能显著降低高血压合并血脂异常患者的全因死亡率以及心血管事件的风险。

　　所以高血压患者的他汀治疗也是非常有必要的

　　对于高危的患者，我们在控制好血压的基础上还需要把患者的LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）降到2.6mmol/L，对于极高危患者需要把LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）降到1.8mmol/L，2019版ESC指南更是建议把极高危患者的LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的目标值在1.6mmol/L一下。

　　对于高血压患者他汀治疗用作一级预防，可以有效预防心血管事件发生率。所以有一句这样的话，大家记一下无妨：进行他汀治疗是为了降低心脑血管事件的发生，而不是为了降低LDL-C。有研究显示，患者LDL-C正常，但是进行他汀治疗，患者的获益也是明显的。

　　临床所见的高血压患者病情往往是复杂的，多伴有合并疾病等，因此对我们医生面临的挑战也更大。我们国家的整体高血压管理水平还有待提高。愿各位同行都能把手中的病人治疗好，也愿中国的心脑血管事件的拐点早日到来。

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