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崔炜:心力衰竭诊断和治疗,勿忘评估症状与体征

2019-10-31 00:46:27医脉通
核心提示:心力衰竭(以下简称“心衰”)作为心血管疾病的终末阶段,其诊断和治疗一直是临床医生所面临的重大挑战。在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC 2019)上,河北医科大学第二医院、河北省心脑血管病研究所崔炜教授进行了题为“体格检查在心力衰竭中的价值”的精彩报告,从症状和体征角度对心衰的诊治进行了解读。


  心力衰竭(以下简称“心衰”)作为心血管疾病的终末阶段,其诊断和治疗一直是临床医生所面临的重大挑战。在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC 2019)上,河北医科大学第二医院、河北省心脑血管病研究所崔炜教授进行了题为“体格检查在心力衰竭中的价值”的精彩报告,从症状和体征角度对心衰的诊治进行了解读。

  心力衰竭的基本病理生理

  心力衰竭的发生,实际上是由心脏的绝对或相对负荷过重导致的,从而导致了肺循环和体循环两方面的症状与体征表现。其中,绝对负荷过重的原因包括:高血压、主动脉狭窄、容量过重、瓣膜关闭不全等;相对负荷过重的原因包括:各种心肌损害,如心肌梗死、心肌炎及心肌病等。

  基于症状与体征的心衰诊断

  心力衰竭的症状与体征主要包括肺循环和体循环两个方面。当肺循环出现淤血时,则会产生呼吸困难的症状,体征主要为肺部湿啰音、奔马律等;当体循环出现淤血时,则会表现出颈静脉怒张及肢体水肿等。

  目前,心力衰竭的诊断依据主要还是基于患者的症状与体征。但单一的心力衰竭的症状与体征特异性并不高。以颈静脉搏动(JVP)>8 cm这一指标为例,可以看出其诊断右心衰的敏感性为48%,特异性为78%。整体来看,单一症状或体征在诊断心衰的敏感性和特异性平均在50%~60%之间。

  目前基于症状与体征的心衰诊断标准包括Framingham诊断标准、Boston诊断标准和ESC诊断标准。虽然Framingham诊断标准非常经典,但Boston诊断标准更加实用。后者将相关的病史与症状体征按照重要性依次赋分,根据患者的临床表现,进行分数评估,从而进行心衰的诊断,临床操作更为简便。

  基于症状与体征的心衰治疗

  基于心衰的发生是由心脏的绝对或相对负荷过重所导致的这一理论,心衰治疗的核心是采用基于循证医学证据的药物来降低心脏前、后负荷。

  1.降低前负荷——利尿

  降低前负荷是指降低患者体内的血容量,其目标是达到干体重,也就是没有体循环和肺循环淤血。其主要评价标准包括颈动脉怒张、肝脏肿大、JVP以及6分钟步行试验(6MWT)等。

  (1)颈动脉怒张的评价方法

  ? 受检者取坐位或半卧位,以能清晰显示颈静脉为准;

  ? 右房平均压(cm H2O)=颈静脉充盈最高点与胸骨角的垂直距离+5 cm;

  ? 正常人胸骨角位于右心房上5~7 cm。

  (2)如何快速有效地降低前负荷

  ? 接诊6小时内:尿量>100~150 ml/h;

  ? 接诊7~24小时内:尿量>100 ml/h。

  《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议:

  ? 保持每天出入量负平衡约500 ml,严重肺水肿者水负平衡为1000~2000 ml/d,甚至可达3000~5000 ml/d;

  ? 3~5天后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。

  (3)如何判断利尿过度

  ? 依旧以患者的症状体征为判断指标,可以通过观察患者的舌头来评估;

  ? 当患者出现口渴、舌干的情况,一定要评估是否利尿过度;

  ? 当患者即使平卧颈静脉充盈也不明显时,也要考虑利尿过度的可能。

  2.降低后负荷——血压

  对于心衰患者,降低心脏后负荷为降低血压。建议血压测量的频率应一天多次,以监测患者的后负荷情况。

  能耐受的最低血压是降低后负荷的追求,最低可耐受血压值为:

  ? 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议,心衰患者血压可耐受值为收缩压>95 mmHg;

  ? 《Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease》中指出,对于慢性心衰的血压控制目标,有创血压测量值应≥80 mmHg。

  如何识别降压过度?应根据患者的微循环状态进行评估,即是否发生休克相关的微循环灌注不良症状,比如出冷汗,外周血管末梢凉或湿凉等,如图1所示。不论血压值为多少,只要患者的末梢皮肤是保持暖且干的状态,这个血压值对于患者来说就是适合的。

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