以临床症状为中心的冠心病危险分层：急病快治和慢病慢治

　　专家介绍：

　　盖鲁粤

　　心血管内科，博士生导师、主任医师、教授（知名专家）

　　1971年～1974年在华西医科大学系学习，1980～1983在解放军军医进修学院攻读硕士研究生。1986年经考试获得世界卫生组织的奖学金，赴美国佛罗里达医学院心内科进修冠状动脉介入诊断和治疗。1988～1991年在解放军军医进修学院攻读博士研究生。1994年经考试获得教育部奖学金，赴澳大利亚悉尼进修冠状动脉介入治疗一年。1996年和1997年赴美国，阿根廷，英国学习人造血管覆盖支架治疗腹主动脉瘤。

　　急病快治和慢病慢治，这似乎应该是毋庸置疑的常理。例如急性心肌梗死是典型的急症。早期最大的危险是心律失常，也就是室性心动过速或室颤。此时如果能及时心外按摩人工呼吸，电击除颤，不仅挽救生命而且基本不遗留后遗症。急性心肌梗死冠状动脉急性闭塞，心肌缺血，如果能及时溶栓或开通闭塞的冠状动脉可以挽救生命，避免大面积心肌坏死，因此时间就是心肌就是生命，这些病人的治疗是争分夺秒。

　　慢性和急性冠心病在病理生理，治疗和预后上有着重大区别，不能混为一谈。长期以来冠心病的诊断非常随意，诊断急性冠脉综合征的比比皆是，诊断治疗不按轻重缓急，有的属于临床经验不足，有的是有意夸大。其实很多属于慢性冠脉综合，也就是慢性冠心病，完全可以慢治，详细询问病史，完善各种检查，以无创检查为主，不要千篇一律都采用冠脉造影和再血管化的治疗方法。

　　2019欧洲心脏病学指南中出现了慢性冠脉综合征这一名词，其中包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病。这个新分类对重新认识冠心病的病理生理，指导冠心病的治疗可以说是具有划时代的作用。慢性缺血常伴有缺血预适应和侧支循环建立的过程，临床过程和预后与急性冠脉综合征完全不一样。冠心病是有轻重缓急之分的，也就是常说的冠心病的危险分层，这在冠心病的各种指南中都有非常详细的描述。但是冠心病的指南太多很难掌握。个人多年的经验表明，临床症状严重程度和发病的时间的长短仍然是最好和最准确的分层。发病时间越长病情越稳定，发病时间越短病情越不稳定。临床症状轻属于病情稳定，症状重属于病情不稳定。加拿大心绞痛分级主要根据劳力引起心绞痛分级仍然非常实用。

　　本人设想了冠心病的灰阶法危险分层，既往的分层有明确的定义，但是具体套用会有都不合适或都合适的感觉。于是本人采用了灰阶法，大刻度明确，小刻度模糊，让医生自己决定分层。本人将多年的轻度劳力性心绞痛设为1，新发的严重典型心绞痛（数日）设为10，中间有灰色地带由医生自己决定其轻重。其他的参数可以作为权重，例如加拿大心绞痛分级，年龄，性别，肌酐，肌钙蛋白，糖尿病，高血压，射血分数，心电图改变等等都是危险因素，可以由医生自己对号入座带入方程之中，不一定非常准确只要有一个趋势就可以了，危险因素越多病情越不稳定。

　　下面本人就具体的案例说明灰阶法分层。例如急性心肌梗死，有严重的胸痛，危险分层为10，属于高危患者，毫无疑问应该紧急抢救。但是，如何抢救要具体情况要具体分析。采用权重法分析，没有严重合并疾病，年龄偏轻者应该再血管化治疗，如果高龄，合并脑梗塞，肾功能不全，贫血，癌症可能就要偏向药物治疗。近一周出现的劳力心绞痛，走不到百步就出现典型的心绞痛，分层应该在9，8，7左右，应该行冠脉造影，确定狭窄程度，决定治疗方案，但是没有必要行急诊冠状动脉造影。以抗血小板药物为中心的药物治疗也是非常必要的，而且效果也不错。例如患者一月前发作过数次典型心绞痛，但经过治疗目前已经没有心绞痛发作，这个评分应该在7，6，5左右，这种情况不属于急诊，可以做一个冠脉CT，然后根据病变的情况考虑再血管化治疗或是药物治疗。患者有前壁心肌梗死的病史多年，没有典型的心绞痛症状，危险分层大约在4，3，2左右，这些患者可以行冠脉造影，根据造影情况决定下一步的治疗。

　　同样是心肌梗死但是根据症状的严重程度可以有截然不同的治疗方法。最后，这个患者的造影结果出来是前降支完全闭塞，右冠状动脉有很好的侧枝循环。按照灰阶法分层，患者没有明显的心绞痛分层应该在5以下，然后权重法进行危险因素分析，中年男性，心功能正常，肾功能正常，因此属于低危慢性闭塞，可以先进行药物治疗，病人愿意，解剖条件好也可以做介入治疗。可见，灰阶分层主要看临床症状，狭窄程度不是特别重要。轻度的心绞痛，或者没有心绞痛，危险分层应该在1，2，3左右。一般情况下是没有必要行冠状动脉造影。我们常说No Pain No Stent，也是以是否有心绞痛来决定支架术的必要性。在此，Pain就是心绞痛，没有心绞痛在我们的分层就属于低危。很多临床研究都显示，症状与事件密切相关，急是性心肌梗死死亡率明显增高就是佐证，非ST段抬高心肌梗死也是危险度很高的事件。相反，没有心绞痛的患者发生事件的可能性就很低。危险因素权重，年龄，性别，糖尿病，心功能，肾功能，心电图还会进一步的细分，但主要的还是胸痛的分层。

　　国内根据胸痛进行危险分层的的研究的确很少，吴贵军等的例数全国最多，有重要临床意义。该作者入选胸痛组8156例和无胸痛组1672例，以冠状动脉造影作为对照。胸痛组冠脉病变平均支数、三支病变比例及冠脉病变平均总积分均高于无胸痛组，差异显著，P<0.05，说明按胸痛分层诊断冠状动脉病变更准确，有更重要临床意义。本研究根据胸痛症状分成无症状，不典型胸痛， 典型心绞痛，既往支架4种，典型心绞痛较非心绞痛患者心肌酶学增高，方差分析差异显著的只有典型心绞痛组，TNI增高，P<0.05。但是两两比较可见不典型胸痛和典型心绞痛之间出现接近显著的差异，P=0.06，这说明典型心绞痛诊断的准确性最高。我们还做了FFR（冠状动脉血流分数），无胸痛FFR 0.83±.087，不典型胸痛0.83±.089，典型心绞痛0.80±.10，支架0.80±.096。尽管该研究的差异未达到统计学显著意义，可能与病例数较少有关，还要有更大数据来验证，但是趋势还是很明显的。

　　中华心血管病杂志中华心血管病杂志也于2018年推出稳定冠心病诊治指南。新版指南是以胸痛开篇，详细描述了稳定冠心病的症状学，强调了以稳定冠心病的诊断是以胸痛为中心诊断理念，创新性地提出了应用概率协助诊断冠心病，某个指标的概率越高，诊断的准确性越高，例如典型心绞痛，高龄，男性都指向稳定冠心病的诊断，特别是强调了胸痛性质在鉴别诊断中的作用。新指南将胸痛分成典型心绞痛，非典型心绞痛和非心绞痛性质的胸痛。典型心绞痛，也就是与劳力相关胸痛，诊断的准确性非常高。无心绞痛，不典型心绞痛和非心绞痛性质的胸痛，特别是无心绞痛的患者，根据影像学检查的诊断和根据影像学决定治疗要非常谨慎。

　　临床上不典型心绞痛和非心绞痛性质的胸痛最后导致冠脉介入还真不少，这种张冠李戴的情况令人哭笑不得。关键是这种情况植入支架后患无穷。且不谈手术并发症，之后的再狭窄到导致没完没了介入治疗就是很严重的问题。尽管临床诊断非常重要，但是最后的确诊仍然依赖于影像学，因为冠脉CT和冠脉造影的狭窄程度与预后实在有太密切的相关性，是任何其他指标所不能替代。因此，尽管指南大篇幅讲缺血试验，真实世界的应用却依然较少。

　　尽管冠脉CT或造影狭窄程度与预后有密切的关系，但是稳定再血管化却一直未能证实能够降低死亡率，尽管其他终点如心绞痛，反复住院率，心肌缺血范围可能有效，因此近年来指南指导的药物治疗愈发得到重视。这就是本人过去一直提倡的no pain no stent，没有心绞痛症状的患者应该尽量避免再血管化治疗。轻到中度的心绞痛患者应该首先强化药物治疗，在药物治疗效果不好的情况下才考虑再血管化治疗，严重的心绞痛其实已经不属于稳定冠心病了。最近有一个将有明显狭窄的稳定心绞痛患者随机双盲分成支架组和药物组，患者只知道自己做了造影，但是是否放支架病人并不知情。结果显示2组的事件率相似没有差别。这表明，在稳定冠心病，药物治疗可能和支架的效果是相似的。

　　稳定冠心病属于慢病，在诊断策略上也应按部就班，循序渐进，没有必要急诊入院，入院后马上冠脉造影，造影后马上支架。在术前可以安排运动试验，心肌核素，超声心动图等无创检查，检查可以尽量详尽，如果没有心肌缺血可以暂缓冠脉造影。就算是有心肌缺血也没有必要马上冠脉造影，为什么不能按照指南强化药物治疗？还应该让药物治疗持续一段时间，以观察效果。即便做了冠脉造影也没有必要马上放支架，特别是狭窄不是非常严重，或是不是关键部位的狭窄，如左主干。总之，慢病慢治，边看边治，不急于马上就做再血管化治疗。

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