马长生：房颤管理进展迅速，用好抗凝药物至关重要

　　8月31日至9月4日，2019欧洲心脏病学会年会（ESC 2019）在法国巴黎盛大召开。大会期间，在房颤的筛查、诊断和管理等方面，公布了多项重要研究，包括AFIRE研究等，并进行了广泛而深入讨论。医脉通特邀首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授，对房颤相关研究进展以及面临的挑战进行了点评和解读。

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　　AFIRE研究是最大的亮点，领衔2019ESC房颤研究

　　马长生教授认为，2019ESC年会上在房颤抗栓治疗方面，AFIRE研究是一个非常重要的进展。AFIRE研究在非瓣膜性房颤合并稳定型冠心病患者中，评估了利伐沙班单药与利伐沙班+一种抗血小板药物的联合抗栓方案的有效性和安全性。结果显示为显著的阳性，对于房颤合并稳定型冠心病患者，利伐沙班单药明显优于联合抗栓治疗方案。

　　AFIRE研究是一项来自日本的多中心、前瞻性、开放标签、平行组、随机对照试验，纳入了2，236名房颤患者，这些患者在1年多之前接受过PCI或CABG治疗，或血管造影证实不需要血运重建；随机分配到利伐沙班组或联合抗栓治疗组。主要疗效终点为复合心血管事件（卒中、体循环栓塞、心肌梗死、需要血运重建的不稳定型心绞痛）和全因死亡。主要安全性终点为ISTH定义的大出血事件。

　　由于联合抗栓治疗组死亡率增加，试验提前终止。中位治疗时间为23个月，中位随访时间为24.1个月。

　　改良意向性治疗分析显示，在主要疗效终点方面利伐沙班单药组和联合抗栓治疗组的事件发生率分别为4.14%/患者年和5.75%/患者年（HR，0.72; 95% CI， 0.55-0.95; 非劣效性P<0.001）。

　　在主要安全性终点方面，利伐沙班单药组和联合治疗组的事件发生率分别为1.62%/患者年和2.76%/患者年（HR，0.59; 95% CI， 0.39-0.89; 优效性P=0.01）。

　　总之，在房颤合并稳定型冠心病患者中，利伐沙班单药治疗在心血管事件和死亡方面不劣于利伐沙班联合一种抗血小板药物，且安全性更优。

　　马长生教授指出，AFIRE研究意味着，我们在临床中对于房颤合并冠心病患者，未来将会更积极地采用抗凝药物治疗。这项试验证实了利伐沙班的疗效和安全性，将来也可能证实其他抗凝药物也有同样的效果。但至少我们现在可以比较轻松地转向使用利伐沙班，而不是利伐沙班+阿司匹林。过去，临床医生常常担心抗凝会增加出血，因而不使用这一治疗措施。而利伐沙班单药治疗方案可以显著地减少出血，有助于改变临床实践，医生们会积极地对房颤合并冠心病患者给予抗凝治疗。

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　　真实世界研究，为临床实践带来诸多启示

　　马长生教授介绍，关于房颤的诊断和治疗，本次ESC年会上的讨论还有很多，特别是有很多来自欧洲和美国的真实世界的研究，以及韩国的研究。总体来说，这些研究都在纵深方面进行了探讨，在真实世界中观察到很多现象。例如，抗凝治疗总体上要优于非抗凝治疗，尤其是新型口服抗凝药更优于华法林，抗凝可以减少老年痴呆的发生，等等。

　　在房颤筛查方面，关于筛查是否有必要、早期筛查和诊断的方法，也有很多研究。在房颤治疗领域，进步也有很多，可以说进展非常迅速。此外，关于更早期的干预，比如导管消融的适应证等，都有很多研究和讨论。

　　在媒体和专家们的大力报道和传播下，每次大会召开新的理念都会传递到中国，中国的医生和专家们也会很快跟上这些新的理念。马长生教授特别强调了两个方面：第一，要进行更规范的治疗，应用更新的理念来帮助患者；第二，我们每次大会都会看到大量的研究，中国的研究也在逐渐增加，呼吁中国的专业人士，尤其是心脏病领域的同行要更加努力，做中国的研究。

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　　房颤管理：进步与挑战并存，用好抗凝药物至关重要

　　来自英国以及其他国家的数据显示，在过去5-10年，随着新型口服抗凝药的应用，卒中死亡率已经在下降，这是一个巨大的变化。然而，全世界包括中国也都面临着挑战。

　　在中国，我们面临的最大挑战是如何增加抗凝药物的应用、用好抗凝药物。马长生教授指出，在经济较发达地区，建议使用新型口服抗凝药，而在经济条件以及医保报销还不允许的情况下，我们要最大限度地用好华法林。总之，中国最大的挑战是用好抗凝药。

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