单药治疗 or 联合用药，降压治疗谁更胜一筹？专家解答来了！

　　好的研究永远是来自临床未解决的问题。

　　8月31日-9月4日，2019年欧洲心脏病学会（ESC）年会在法国巴黎隆重举行。在开幕日当天，来自顶级学府-伦敦大学学院的Bryan William教授以高血压为主题，围绕临床实际问题，结合自身的实际经验，分享了高血压药物治疗的最新进展。

　　Q1

　　β受体阻滞剂是否应该退居二线？

　　β受体阻滞剂是高血压治疗的经典五大类药物之一，但是近年来围绕β受体阻滞剂在高血压治疗中的临床价值，却存在颇多争议。对此Bryan William教授认为：解决这一纷争的关键是，β受体阻滞剂能否达到其他降压药物的同等心血管获益。

　　2016年《柳叶刀（The Lancet）》发表了一项荟萃分析，纳入123项临床研究，共计6123815名受试者，结果显示，在主要心血管事件方面和全因死亡方面，β受体阻滞剂剂显著劣于其他四类降压药物（RR值分别为1.17和1.06）。

　　因此Byran William教授认同欧美指南的建议，认为β受体阻滞剂不应作为一线选择，建议血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和钙离子通道阻滞剂（CCB）应是现代高血压治疗的核心药物，并介绍了以这四类核心药物为基础的降压治疗方案。

　　Q2

　　降压起始单药还是联合？

　　研究显示，70%以上的高血压患者需要2～3种降压药物联合治疗才能血压达标。因此，在临床实践中，我们就面临着单药阶梯治疗和起始联合治疗这两种治疗策略的抉择，那么这两者孰优孰劣呢？

　　对此，Bryan William教授引用了2019年《高血压（Hypertension）》上的一项系统综述来进行论述。

　　该荟萃分析纳入了33项临床研究，共计13095名受试者，比较了标准剂量单药和不同剂量联合药物（小剂量-标准剂量）作为起始选择的有效性及安全性，结果显示，不同剂量联合药物能更有效地提高血压控制率，且并不增加因药物不良反应所致的停药事件。

　　因此Byran William教授认为，对于大多数高血压患者而言，起始联合治疗是安全而又合理的选择。

　　Q3

　　起始联合应复方制剂还是自由组合？

　　在临床实践中，我们决定起始联合治疗时，又会不得不面对下一个问题：自由组合还是单片复方制剂？Bryan William教授对此的答复道：单片复方制剂能更好地改善药物依从性和临床预后，同时能降低患者经济成本。

　　一项前瞻性队列研究，共纳入了13350例≥66岁老年患者，随访5年，ITT分析显示，单方复方制剂较自由组合能明显提高依从性（P<0.01）和降低主要终点事件风险（P<0.01）。

　　所以Byran Willian教授赞成起始联合治疗应首选单片复方制剂。

　　Q4

　　难治性高血压（RH）的第4种选择：螺内酯或可乐定？

　　RH是指在改善生活方式的基础上，应用合理联合的最佳及可耐受剂量的3种降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>1月）药物调整的基础上血压仍未控制，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的一种特殊的高血压。

　　开始的三种药物选择并无争议（ACEI/ARB+利尿剂+CCB），问题是谁才是最合适的第4人？对这个常见的问题，Byran Willian教授介绍了ReHOT研究。

　　ReHOT研究是一个多中心随机试验，旨在比较螺内酯与可乐定两者对RH的疗效。该研究从招募的1597名患者中筛出187名RH患者，被随机分配到螺内酯治疗组（12.5-50 mg QD）或可乐定治疗组（0.1-0.3 mg BID），进行为期12周的治疗。

　　主要终点是在办公室（<140/90 mmHg）和24小时动态血压（<130/80 mmHg）的血压监测期间的对血压的控制。次要终点包括每种方法的血压控制和血压的绝对降低情况。结果表明：可乐定在RH患者中并不优于螺内酯，总体控制率很低（≈21％），但是螺内酯的血压降幅有降低趋势。

　　因此，Byran Willian教授认为螺内酯应是RH中首选的第4种降压药物。

　　此外，在短短的20多分钟演讲中，Byran Willian教授还简单介绍了“原发性醛固酮增多症的新疾病谱”、“第三代非甾体类醛固酮受体拮抗剂”及“多药联合对心血管事件的防治价值”等前沿内容。

　　总   结

　　Byran Willian教授以详实的临床数据，介绍了高血压治疗中应当如何合理决策以及背后更深次的循证证据，让大家知其然更知其所以然，更重要的是传递出一种理念——好的研究永远是来自临床未解决的问题， 而这更值得大家深思。

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