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《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》讨论:一种建议可满足所有患者?

2019-07-25 00:15:51医脉通
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核心提示:今年,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)临床指南工作组共同发布了动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防的综合建议(以下简称“新指南”)。在其发布前,临床医生必须查看血压、胆固醇、糖尿病和心血管(CV)风险评估相关的独立科学声明、专家共识和临床实践指南,其发布将这些独立的共识等合并,以进行综合参考。


  今年,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)临床指南工作组共同发布了动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防的综合建议(以下简称“新指南”)。在其发布前,临床医生必须查看血压、胆固醇糖尿病和心血管(CV)风险评估相关的独立科学声明、专家共识和临床实践指南,其发布将这些独立的共识等合并,以进行综合参考。

  此外,该指南还涉及其他危险因素,包括饮食和营养、体育锻炼,以及阿司匹林和烟草的使用情况,如图1。本文概述了以患者为中心的方法来优化ASCVD风险评估的建议,包括基于团队的护理、共享决策的使用,以及对健康社会决定因素的评估。

  指南总结

  新指南以患者为中心的策略开始,来实现全面的ASCVD预防。指南中,首先介绍了基于团队的风险因素管理方法、共享决策工具的使用,以及对健康社会决定因素的详细评估,以用来优化治疗。

  1.应用PCE评估患者风险

  新指南中介绍了《2013 ACC/AHA成人降胆固醇治疗指南》中首次引入的种族和年龄特异的汇总队列方程(PCE),以评估成人的ASCVD风险。因为PCE降低了40-75岁成人10年ASCVD风险的阈值(低危<5%,中危5-7.5%,高危>7.5%),因此具有争议性。在《2018 ACC/AHA胆固醇临床实践指南》中,对此阈值进行了更新:临界值为5-7.5%,中危为7.5–19.9%,高危阈值为>20%。对于患者而言,PCE应作为CV风险分层和指导预防策略的基础。对于20-39岁的成人,应每4-6年进行一次传统风险因素评估;30年ASCVD风险因素评估可纳入患者讨论。

  2.生活方式因素调控

  新指南的主要特点之一是讨论了影响ASCVD风险的生活方式因素。第一部分强调了营养和饮食建议,尤其是考虑了植物性饮食和地中海式饮食。建议食用富含蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的饮食。建议以单不饱和脂肪和多不饱和脂肪取代了饱和脂肪;减少钠盐和胆固醇摄入量,并最大限度地减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入。

  另外,体育锻炼是影响ASCVD风险的基本生活方式因素。新指南建议在就诊期间,定期到医疗保健机构进行咨询,以优化体力活动。成年人每周应至少进行150 min的中等强度有氧运动或每周75 min的剧烈有氧运动。

  3.减重

  新指南建议所有超重和肥胖的成年人减重,以改善ASCVD风险。为了减轻体重,建议进行全面的生活方式干预措施,包括限制热量。建议每年计算体质指数(BMI),以识别超重和肥胖成人。对于心脏代谢风险升高的人群,应考虑腰围测量(IIa),并再次强调通过生活方式改变(包括饮食和锻炼),优化体重,降低ASCVD 风险。

  4.2型糖尿病的管理

  新指南中还给出了关于2型糖尿病患者的管理和减少CV风险的建议。强调生活方式因素的优化,包括量身定制的营养计划、减肥和运动(Ⅰ)。二甲双胍是改善血糖,降低CV风险的一线疗法(ⅡA)。对于有其他ASCVD危险因素的人群,考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体(GLP-1R)激动剂可能是合理的,以控制血糖水平,降低CV风险(IIb)。

  5.胆固醇的管理

  新指南纳入了《2018年ACC/AHA胆固醇临床实践指南》中高胆固醇成人的治疗建议。PCE方程可应用于40-75岁低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>70 mg/dl和<190 mg/dl的非糖尿病成年人。南亚种族、慢性肾病(CKD)、先兆子痫、炎症性疾病(如银屑病、类风湿性关节炎)和早发ASCVD家族史被认为是风险增强因素,此类患者需进行强化的胆固醇治疗。

  冠状动脉钙化(CAC)评分首次纳入指南。通常情况下,若CAC=0,则应停止他汀类药物;若CAC>100,则强烈建议成人患者接受他汀治疗。另外,共同决策是建立在与患者讨论高胆固醇治疗的基础上。

  6.高血压的管理

  新指南中总结了《2017 ACC/AHA高血压指南与临床实践》中的建议。指南指出,非药物的生活方式干预是血压优化治疗的基础(Ⅰ)。对于10年ASCVD风险>10%,CKD或糖尿病,且平均血压>130/80 mmHg,应进行药物治疗。对于10年ASCVD风险<10%、平均血压>140/ 90 mmHg的成年人,建议使用抗高血压药物进行治疗。患者的降压目标均为<130/80 mmHg。指南中未提及>65岁老年患者降压的具体阈值,但应遵循2017年 ACC/AHA的建议。

  7.烟草

  在每次健康检查时,均应对所有成人进行吸烟情况的评估,记录使用状况并作为一个重要的标志。坚决建议所有吸烟的成人戒烟,并结合行为干预和药物治疗以最大程度地提高戒烟率,降低ASCVD风险。

  8.阿司匹林使用

  阿司匹林在ASCVD一级预防中的地位发生了较大变化(从Ⅰ类推荐降为Ⅱb类推荐)。该修订符合《2016 ESC心血管疾病预防指南》。对于40-70岁ASCVD风险升高(包括早发冠状动脉疾病家族史、CAC评分升高,以及有控制不良的高血压、糖尿病等危险因素)的成人,可考虑使用低剂量阿司匹林进行一级预防。通常,由于出血风险增加及较差的风险-获益比,>70岁的成人不应常规服用阿司匹林。

  指南讨论

  在新指南中对优化ASCVD风险的策略进行了全面地介绍,但在临床实践中执行这些建议或具有挑战性。因为医生不得不在较短的时间内看诊更多的患者,因此可以使用电子健康病例来记录看诊情况,并在每次看诊时讨论并建议患者的饮食、运动、吸烟、血压、胆固醇和健康相关的社会决定因素。利用远程医疗和决策支持的辅助手段等进行基于团队护理的全面风险评估和管理或可缓解上述挑战,但这些策略对技术要求高,成本昂贵。虽然这些基础设施的投资成本较高,但支付费用或与预防措施的实施相关,在长期看来或有助于财政健康。

  从患者角度来看,许多健康的生活方式得到认可,如戒烟、减肥计划和营养咨询。除了指南实施对财务的影响外,专业医学会间在高血压、糖尿病和血脂异常管理方面的差异也为指南融入实践带来了额外的障碍。例如,ACC/AHA建议将>65岁高危成人的血压目标定为<130/80 mmHg,但美国家庭医师学会(AAFP)/美国医师协会(ACP)和ESC分别建议将高血压的治疗目标定为收缩压<140 mmHg(>60岁)或血压<140/80 mmHg。

  此外,由于PCE并未广泛应用,尤其是对亚洲人和西班牙人而言,因此将其用于ASCVD风险评估尚存争议。尽管南亚种族是风险增强因素,但目前还没有该人群相关的准确的ASCVD风险评分方法。QRISK3和ESC SCORE评分则为东亚和南亚人提供了完善的ASCVD风险,并强调了开发更好的风险评估工具的迫切需求。

  结语

  新指南为ASCVD主要风险因素的管理提供了指导。原则上讲,其可以广泛应用,但在真实世界临床实践中的应用或令人气馁。尽管阿司匹林和他汀类药物可使二级预防患者获益明显,但使用率和依从性仍不理想。在一级预防中,积极的风险因素控制将更具挑战性。

  考虑到医院报销比例的下降趋势和医疗保健服务费用的增加,许多诊所和医院可能无法承担建立团队护理和人口健康管理基础设施的启动成本。尽管存在这些局限性,但在全球范围推广该指南仍将提高人们对主要ASCVD风险因素的认识,且有助于持续降低CV发病率和死亡率。

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