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全面、实用,常用抗心律失常药物的使用攻略

2019-07-19 00:01:46医脉通
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核心提示:心律失常的发生机制通常比较复杂,各种抗心律失常药物的作用及副作用也不尽相同。如何正确应用抗心律失常药,获取最大效益而规避风险,是治疗心律失常的永恒主题。在选择药物时需全面考虑,并讲究用药的剂量及方法,才能取得预期效果。


  心律失常的发生机制通常比较复杂,各种抗心律失常药物的作用及副作用也不尽相同。如何正确应用抗心律失常药,获取最大效益而规避风险,是治疗心律失常的永恒主题。在选择药物时需全面考虑,并讲究用药的剂量及方法,才能取得预期效果。

  本文参考《心律失常合理用药指南》和药品说明书,总结了5大类20余种常用抗心律失常药物的适应证、用法和使用注意事项。

  I类药物

  1.奎尼丁

  适应证:主要适用于房颤或房扑的复律、电转复后的维持和危及生命的室性心律失常。由于不良反应较多,目前已少用。肌注及静注已不再使用。

  用法:

  转复房颤或房扑,首先给予0.1g试服剂量,观察2小时,无不良反应,可用两种方式进行复律:(1)每次0.2g,q 8h,连服3日左右,30%的患者可恢复窦律;(2)首日每次0.2g,q 2h,共5次;次日每次0.3g,q 2h,共5次;第三日每次0.4g,q 2h,共5次。每次给药前测量血压和QT间期,一旦复律成功,以有效单剂量作为维持剂量,q 6~8h。

  注意事项:

  ?对该药过敏者或曾应用该药引起血小板减少性紫癜者禁用。

  ?禁用于没有起搏器保护的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞病态窦房结综合征

  ?复律前应纠正心衰、低血钾和低血镁,且不得存在QT间期延长。

  ?奎尼丁晕厥或诱发尖端扭转型室速多发于服药的最初3日内,因此复律宜在医院内进行。

  2.利多卡因

  适应证:仅用于室性心律失常,例如心梗或复发性室性心律失常的治疗,室颤复苏后防止复发。

  用法:

  负荷剂量1.0 mg/kg,2~3分钟内静脉注射,必要时间隔5~10分钟后可重复。最大剂量不超过300 mg。负荷剂量后继以1~4 mg/min静滴维持。连续应用24~48 小时后半衰期延长,应减少维持剂量。低心排、心衰、70岁以上和肝功能障碍患者可接受正常的负荷剂量,但维持剂量为正常的一半。

  注意事项:

  ?二度、三度房室传导阻滞、双分支传导阻滞、严重窦房结功能障碍者慎用。

  ?最常见的不良反应为中枢神经系统症状,表现为言语不清、意识改变、末梢麻木、共济失调、肌肉搐动、眩晕等;少数可见窦房结抑制以及房室传导阻滞。

  3.美西律

  适应证:室性心律失常。口服用于慢性室性快速心律失常,包括室早和室速(特别是QT间期延长患者);静脉用于急性室性心律失常。

  用法:

  推荐起始剂量为每次100~150 mg,q 8h。若需要,2~3日后可增减50 mg。与食物同服可减少消化道反应。

  注意事项:

  ?神经系统不良反应常见,如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等。

  ?有效血浓度和毒性浓度接近,因此剂量不宜过大。

  ?心源性休克和有II或III度房室传导阻滞、病窦综合征者禁用;室内传导阻滞、严重窦性心动过缓、肝功能异常、低血压和严重充血性心力衰竭患者慎用。

  4.莫雷西嗪

  适应证:室性和室上性心律失常。口服主要适用于室性心律失常,包括室性早搏及室性心动过速。

  用法:

  剂量应个体化,在应用本品前,应停用其他抗心律失常药物1~2个半衰期。口服剂量为每次150 mg,q 8h;若有需要,2~3日后可每次增量50 mg,但每次剂量不宜超过250 mg,q 8h。

  注意事项:

  ?过敏、心源性休克、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞及双束支传导阻滞且无起搏器者应禁用。

  ?严重心衰、肝或肾功能不全、Ⅰ度房室阻滞和室内阻滞患者慎用。

  5.普罗帕酮

  适应证:室上性和室性心律失常。

  用法:

  口服初始剂量为每次150 mg,q8h;若需要,3~4日后可增加至每次200 mg,q8h。最大剂量为200 mg,q6h。若原有QRS波增宽者,剂量不应超过每次150mg,q8h。

  静脉,1~2 mg/kg,10 mg/min缓慢静脉注射,单次最大剂量不超过140 mg,无效者10~15 min后可重复一次,总量不宜超过210 mg。

  注意事项:

  ?不良反应为室内传导障碍加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,导致低心排,使室性心动过速恶化。

  ?普罗帕酮可以增加血清地高辛浓度,并呈剂量依赖型;与华法林合用时可增加华法林血药浓度和凝血酶原时间;与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期。

  II类药物

  1.艾司洛尔

  适应证:主要用于紧急控制房颤或房扑心室率。

  用法:

  负荷剂量为0.5mg/kg,1分钟静脉注射,继而以50 μg/kg?min静滴维持,疗效不满意,间隔4 min可再给予0.5 mg/kg静脉注射,静脉维持剂量可以50~100 μg/kg?min的步距逐渐递增,最大静脉维持剂量可致200 μg/kg?min。连续静滴不超过48h。用药终点为达到预定心率,并监测血压不可过低。

  注意事项:

  ?高浓度给药(>10mg/ml)会造成严重的静脉反应,包括血栓性静脉炎,20 mg/ml的浓度在血管外可造成严重的局部反应,甚至坏死,故应尽量经大静脉给药。

  ?糖尿病患者应用时应小心,因本品可掩盖低血糖反应。

  2.其他β受体阻滞剂

  适应证:用于控制房颤和房扑的心室率,也可减少房性和室性早搏,减少室速的复发。

  用法:

  口服起始剂量美托洛尔为每次25 mg,bid;普萘洛尔为每次10 mg,tid;阿替洛尔为12.5~25 mg,tid;比索洛尔为每次5 mg,qd。根据治疗反应和心率调整剂量。

  III类药物

  1.胺碘酮

  适应证:用于室性与室上性心律失常的治疗。可用于器质性心脏病、心功能不全患者,促心律失常反应小。

  用法:

  负荷剂量150 mg(3~5 mg/kg),10min静脉注射,10~15 min后可重复,随后1 mg/min静滴6h,以后根据病情逐渐减量至0.5 mg/min。24h总量一般不超过1.2g,最大剂量可达2.2g。

  口服胺碘酮负荷剂量为0.2g tid,共5~7日;然后0.2g bid,共5~7日;其后0.2g qd维持。应根据患者病情进行个体化用药。

  注意事项:

  ?长期使用的不良反应为甲状腺功能改变,应定期检查甲功;常用维持剂量下很少发生肺纤维化,但仍应定期检查胸片以便及早发现。

  ?服药期间QT间期均有不同程度的延长,一般不是停药指征。

  ?老年人或窦房结功能低下者,胺碘酮进一步抑制窦房结,窦性心律<50次/分者,宜减量或暂停用药。

  2.索他洛尔

  适应证:室上性和室性心律失常的治疗。

  用法:

  常用剂量为80~160 mg,bid。

  注意事项:

  ?剂量增加时需衡量相应不良反应的发生风险,特别是QT间期延长和尖端扭转型室速。

  ?电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。

  ?用药期间应监测QTc。

  ?窦缓、心衰者不宜选用。

  3.伊布利特

  适应证:用于转复近期发生的房颤或房扑。

  用法:

  体重≥60 kg的成人,1mg 10~15 min静脉注射;若需要,10 min后可重复。体重<60 kg成人,以0.01 mg/kg按上述方法使用。房颤终止则立即停用。肝肾功能不全者无需调整剂量。

  注意事项:

  ?用药前QTc>0.44 s不宜使用。用药时应监测QTc,用药后至少监测4h;若出现心律不齐,应延长监测时间。

  ?注意避免低血钾。

  ?该药最严重的不良反应是尖端扭转型室速。

  4.决奈达隆

  适应证:房颤患者维持窦律。

  用法:

  对成人的唯一推荐剂量为每次400 mg,bid,于早晚餐时服用。

  注意事项:

  ?决奈达隆不含碘,亲脂性低,它保持了胺碘酮的疗效而无胺碘酮的心外不良反应。但是对于合并严重心衰的心律失常,目前胺碘酮仍为首选。

  ?在开始决奈达隆治疗前,应停用I或II抗心律失常药物(如胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁、丙吡胺、多非利特、索他洛尔)或强效CYP3A抑制剂(如,酮康唑)。

  IV类药物

  1.维拉帕米

  适应证:控制房颤和房扑心室率,终止阵发性室上速和特发性室速(仅限于维拉帕米敏感性室速)

  用法:

  控制房颤和房扑心室率:口服每次80~120 mg,q8h,可增加至每次160 mg,q8h,最大日剂量为480 mg,老年人酌情减量。

  终止阵发性室上速和特发性室速:第一次剂量5~10 mg,5~10 min缓慢静脉注射,无效者每个15~30min后可重复注射5~10 mg。累积剂量可用至20~30 mg。

  注意事项:

  ?重度充血性心衰、低血压、病窦、二度或三度房室传导阻滞、房扑或房颤病人合并有房室旁路通道的患者(已安装并行使功能的心脏起搏器者除外)、已用β受体阻滞剂或洋地黄中毒者禁用。

  2.地尔硫?

  适应证:控制房颤和房扑心室率,终止室上速。

  用法:

  首次静脉注射负荷剂量15~20 mg(0.25 mg/kg),继以5~15 mg/h静滴,无效者10~15 min后可重复给予负荷剂量。口服每次15~30 mg,每日3~4次。日剂量不超过360 mg。

  注意事项:

  ?病态窦房结综合征未安装起搏器者、II或III度房室传导阻滞未安装起搏器者、收缩压低于90 mmHg心率低于50次/分者、充血性心力衰竭患者禁用。

  其他抗心律失常药物

  1.腺苷

  适应证:用于终止室上速。

  用法:

  首次3~6 mg快速静脉注射,若无效,间隔2 min可再次给予6~12 mg快速静注。该药半衰期极短,1~2 min内效果消失。

  注意事项:

  ?当QRS波增宽的心动过速发生时,用腺苷较为安全,因为如果是室上速,则腺苷有效,如果是室速,腺苷虽然无效,但不会引起明显的血流动力学障碍。

  ?腺苷不能转复房扑、房颤或室性心动过速为窦性心律,但房室传导的减慢有助于诊断心房活动。

  ?常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛等不良反应,但均在数分钟内消失;严重不良反应包括窦性停搏、房室传导阻滞等,故对于有窦房结和(或)房室传导功能障碍者不适用。

  2.洋地黄类药物

  适应证:用于终止室上速或控制房颤心室率。

  用法:

  地高辛口服每次0.125~0.25 mg,qd。西地兰:未口服洋地黄者,首次剂量0.4~0.6 mg稀释后静脉注射,无效可在20~30 min后再次给予0.2~0.4 mg,每日最大剂量为1.2 mg;若已口服洋地黄,首剂一般为0.2 mg,以后酌情增加。

  注意事项:

  ?洋地黄类药物适用于心功能不全患者,不足之处为起效慢,对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。

  ?必要时与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB联用,但需注意调整地高辛剂量,避免过量中毒。

  3.硫酸镁

  适应证:用于伴QT间期延长的多形性室速的治疗。

  用法:

  1~2 g稀释后15~20 min静脉注射,0.5~1.0 g/h持续静滴。

  注意事项:

  ?反复或延长应用时需注意血镁水平,尤其是肾功能不全患者。

  ?不良反应包括低血压、中枢神经系统毒性、呼吸抑制。

  4.阿托品

  适应证:窦缓、窦性停搏、房室结水平的传导阻滞(二度I型房室传导阻滞)。

  用法:

  起始剂量为0.5 mg静脉注射,必要时重复,每日总量不超过3.0 mg。

  注意事项:

  ?青光眼、前列腺肥大、高热者禁用。

  ?不良反应包括口干、视物模糊和排尿困难等。

  5.异丙肾上腺素

  适应证:阿托品无效或不使用的症状性心动过缓。

  用法:

  2~10 μg/min静滴,根据反应调整剂量。

  注意事项:

  ?心肌缺血、高血压患者慎用。

  ?交叉过敏,病人对其他肾上腺能激动药过敏者,对该药也常过敏。

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